Votre expérience avec Boxyllo  
Vous avez récemment reçu votre Boxyllo et nous en sommes ravis ! En partageant votre expérience, vous nous aiderez à continuer d'affiner les recherches qui ont abouti à la conception du Boxyllo et à améliorer le bien-être de nombreuses autres personnes souffrant de troubles temporo-mandibulaires. Remplir ce questionnaire ne vous prendra que quelques minutes. Nous vous remercions par avance de votre participation.
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Commençons par quelques informations essentielles...
NOM et Prénom *
Date de naissance  *
MM
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DD
/
YYYY
Qui est le prescripteur du traitement ? (Médecin traitant, dentiste, spécialiste, autre…) *
Pour quelle(s) raison(s) utilisez-vous Boxyllo ? *

Quelle est la grandeur de votre ouverture de bouche (en cm) ?

 *

Intensité de la douleur (de 0 à 5, 0 étant le moins mal et 5 étant le plus mal) : 

 *
Nous allons à présent examiner votre utilisation du Boxyllo...

Depuis combien de temps utilisez-vous Boxyllo ?

 *

Combien de fois par jour utilisez-vous Boxyllo ?

 *

Combien de temps consacrez-vous par jour à l’utilisation du Boxyllo (+/-) ?

 *

Quelle est votre sensation d'étirement en utilisant Boxyllo (de 0 à 5, 0 étant le minimum d’étirement et 5 étant le maximum d’étirement) ?

 *

Quelle est votre sensation de bien-être en utilisant Boxyllo (de 0 à 5, 0 étant l’absence de bien-être et 5 étant le bien-être maximum) ?

 *

Quelle est votre sensation de pénibilité en utilisant Boxyllo (de 0 à 5, 0 étant le minimum de pénibilité et 5 étant le maximum de pénibilité) ?

 *
Pour terminer, nous vous demandons d’évaluer le coût et l’utilisation du Boxyllo...
Selon vous, le rapport qualité-prix du Boxyllo est-il satisfaisant ?
 *
Required

Comment jugez-vous la facilité d'entretien (nettoyage, stockage...) ? De 0 à 5, 0 étant le minimum de facilité et 5 étant le maximum de facilité : 

 *

Recommanderiez-vous Boxyllo à une connaissance ? Merci de bien vouloir développer votre réponse.

 *

Amélioration de votre situation de départ (de 0 à 5, 0 étant le signe d’aucune amélioration et 5 étant le maximum d’amélioration)

 *

Voulez-vous ajouter quelque chose d'autre qui ne serait pas repris dans le questionnaire ? 

Nous autorisez-vous à partager votre témoignage sur notre site internet et/ou nos réseaux sociaux ? Nous ne ferons pas mention de votre nom, seules vos initiales seront visibles (ex: J.D). *
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