本依頼票は、医療・福祉・教育等の目的を持って、本学（群馬医療福祉大学）学生にボランティアを依頼しようとするものです。
【下記の順に必要事項を記入してください。★印は必須事項です。不備があると、エラー表示が出ますので、再度訂正入力をお願いします。】
　提出は、実施月の1ヶ月以上前までにはお願いします。