JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Обращение в ОГАУЗ "Поликлиника N1"
Уважаемые пациенты просьба быть корректным и предоставлять достоверную информацию.
Обращения направленные до 14:00 по местному времени принимаются в обработку в тот же день.
Обращения направленные после 14:00 по местному времени обрабатываются на следующий рабочий день.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Повод обращения
*
Узнать статус листа нетрудоспособности
Узнать результат анализа мазка на COVID-19
Закрыть больничный лист
Фамилия
*
Your answer
Имя
*
Your answer
Отчество
*
Your answer
Дата рождения (день. месяц. год) в числовом формате
*
Your answer
Ваш адрес фактического местожительства/нахождения (улица, дом, квартира, код домофона)
*
Your answer
Актуальный номер для связи (в формате +7ХХХХХХХХХХ) или адрес электронной почты
*
Your answer
Для дистанционного закрытия больничного листа (обязательно заполнить!)
Я чувствую себя хорошо, жалоб не имею и готов(-а) приступить к труду.
Clear selection
Заполняя форму я даю согласие на обработку персональных данных
*
Да
Дополнительная информация для специалиста, например дата взятия мазка.
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
