ลงทะเบียนจองเตียง Hotel Isolation & Hospitel

Język JavaScript nie jest włączony w przeglądarce, dlatego nie można otworzyć tego pliku. Włącz JavaScript i wczytaj ponownie.

Hotel Isolation&Hospitel รองรับที่โรงแรม Smart Suitสุขุมวิท11 และโรงแรม Saffron Hill Minburi มีนบุรี

Zaloguj się w Google, aby zapisać postępy. Więcej informacji

ชื่อ - นามสกุล (Name) โปรดระบุคำนำหน้า *

เลขบัตรประชาชน/เลขประกันสังคม/ (ID) *

ที่อยู่ปัจจุบัน *

ผลการตรวจ *

ผล ATK พบการติดเชื้อ ** ตรวจเอง

มีเอกสาร/ภาพถ่าย ผลตรวจ ATK

มีเอกสาร/ภาพถ่าย ผลตรวจ RT-PCR

Inne:

Wymagane

วันที่ตรวจ *

RRRR

วันที่ทราบผล *

RRRR

สิทธิการรักษาปัจจุบัน *

ประกันสังคม

บัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง)

ข้าราชการ

พนักงานส่วนท้องถิ่น (อปท.)

มีประกันโควิด

มีประกันสุขภาพ

Inne:

Wymagane

โรคประจำตัว *

ส่วนสูง (height) *

น้ำหนัก (weight) *

อายุ (Age) *

ท่านมีอาการใดต่อไปนี้ (ระบุได้มากว่า 1 ข้อ) *

ไม่มีอาการ (G)

ไข้ 37.5 องศาขึ้นไป (G)

ลิ้นไม่รับรส จมูกไม่รับกลิ่น (G)

ไอมีน้ำมูก เจ็บคอ ตาแดง มีผื่น ถ่ายเหลว (G)

แน่นหน้าอก หายในลำบาก หายใจเร็ว (Y)

ถ่ายเหลวมากกว่า 3 ครั้ง (Y)

ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารได้น้อย (กรณีเด็ก) (Y)

เป็นโรคต่อไปนี้ โรคปอด/โรคหัวใจ/โรคไต/โรคหลอดเลือดสมอง/มะเร็ง/เบาหวาน (Y)

พูดไม่เป็นประโยค , เจ็บหน้าอก , ช๊อก ซึมลง (R)

ไข้สูงกว่า 39 องศา นานกว่า 24 ชม. (R)

ออกซิเจนปลายนิ้วน้อยกว่า 94% (R)

Wymagane

ท่านมีความประสงค์ที่จะเข้ากักตัวที่ใด *

โรงพยาบาลสุขสวัสดิ์ (เขตราษฎร์บูรณะ)

โรงแรม Smart Suitสุขุมวิท11

พบแพทย์ กักตัวเองที่บ้าน (รักษาแบบผู้ป่วยนอก) (Salf Isolation) ** เฉพาะผู้ประกันตนทุกโรงพยาบาล

กักตัวเองที่บ้าน (Home Isolation)

Inne:

Wymagane

เบอร์ติดต่อ (telephone number) *

ID Line : (เพื่อความสะดวกในการส่งข้อมูล)

Prześlij

Wyczyść formularz

Nigdy nie podawaj w Formularzach Google swoich haseł.

Ta treść nie została utworzona ani zatwierdzona przez Google. Zgłoś nadużycie - Warunki korzystania z usługi - Ochrona danych osobowych

Formularze