רישום לחיסון ראשון בחוף אשקלון
תושבים יקרים,
אנא הרשמו בטופס המצורף לביצוע חיסון קורונה ראשון.
ניתן להירשם מגיל 16 ואילך.
מתבגרים מתחת לגיל 18 נדרשים להצטייד בטופס הסכמת הורים.
אנא הצטיידו בתעודה מזהה.
בברכת בריאות איתנה
Sign in to Google to save your progress. Learn more
שם *
שם משפחה *
ישוב *
טלפון נייד *
מס' תעודת זהות *
קופת חולים *
גיל *
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
אני מאשר בזאת למועצה האזורית חוף אשקלון להעביר את בקשתי לקופת החולים לצורך תיאום תור לחיסון *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms