谷野倶楽部 入会申込書
入会金:なし  参加費:月額 ¥2980


必ず、谷野倶楽部のルールをお読みいただいてから、入会してください。

このフォームに記入いただいた後に、谷野裕一の方から承認のメールを送らせていただきます。

承認された後に、月額引き落としの手続きをお願いします。その後にクローズのFacebookの「谷野倶楽部」に入っていただき、みんなのディスカッションに加わっていただきます。

必要事項の入力をよろしくお願いいたします。

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谷野倶楽部のルールをお読みいただけましたか? *
乳がん体験者ですか? *
倶楽部の内部でも公表はいたしません。現在の乳がんの状況についてお知らせ下さい。なりすましの方を排除するために、どれだけ有効かどうかわかりませんが、役立てたいと思っています。よろしくお願いいたします。
氏名(ふりがな)をお願いします。
記載例(たにの ひろかず)
氏名をお願いします。Facebookも実名の登録をお願い致します。 *
郵便番号(XXXーXXXX)
住所1(県、市町村、番地)
住所2(マンション、号室)
電話番号
いつも使われているハンドルネーム、呼び名の記入をお願いします。なくてもOKです。
ZOOMのミーティングも予定しています。ZOOMに関してお伺いします。
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誰かのご紹介の場合には、問題なければ誰、患者会の名前などをご記入ください。
入金までにお知りになりいことなどがあればご記入ください。
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