【参加申込/Application】 Effectuation workshop
(*Please see English version below the Japanese version.)

■ワークショップ概要:
・日時：2024年6月15日（土）13:00-18:00
・場所：大岡山キャンパス南4号館2F，S4-202講義室
・定員：約30名
　　
【本フォームに関するお願いとご連絡】
1. 「メールアドレス」の項目に，正しいメールアドレスをご入力下さい。誤りがあった場合は，今後のご案内をお送りできません。
2. 赤い*印が付いた項目は，回答必須項目です。
3. 後日，担当教員より詳細をお送りします。

【問い合わせ先】リーダーシップ教育院　山田 圭介教授
                                 E-mail: yamada.k.be@total.titech.ac.jp
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■Workshop Outline: 
-Date and Time: Saturday, June 15, 13:00-18:00
-Venue: Room S4-202, 2nd floor, South Building 4, Ookayama Campus
-Capacity: about 30 seats

■About this application form:
1. Please fill in your e-mail address in the "メールアドレス/email address" section below and confirm that it is correct. If your e-mail address is incorrect, we will not be able to send you further information.
2. Sections with a red asterisk (*) mark are mandatory fields.
3. Details will be sent later to the applicants.

■Contact: Professor Keisuke Yamada (Tokyo Tech Academy for Leadership)
  e-mail: yamada.k.be@total.titech.ac.jp 

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メールアドレス（東工大生はmアドレスをご入力ください。）/e-mail address (Your "m address" if you are a Tokyo Tech student.) *
学籍番号/Student ID Number *
フルネーム（漢字）/Name in Japanese Kanji or Katanaka  (optional) 
姓（ローマ字）/ Family name (Last name)  例：Yamada *
名（ローマ字）/Given name (First name) 例：Keisuke *
学院/School *
系・コース/Department & Course
指導教員名（未定・なしの場合は「NA」と記載）/Name of Academic Advisor or Supervisor ("NA" if you do not have an academic supervisor yet.)
年齢 / Age
性別/Gender
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この講座で得たいことや期待することをご教示下さい。Your aim or expectations you have for this program.
[For international students only] Please indicate your Japanese capability. (Native, Advanced, Intermediate or Beginner)
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この講座をどちらでお知りになりましたか。(*複数回答可) / How did you know about this program? (*multiple answers allowed)
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