JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
家族のための片耳難聴Cafe申込フォーム
詳細をご確認の上でご参加を希望される方は、下記を記入し送信ください。
一週間以内に事務局よりご返信いたします。
※オンライン片耳難聴Cafe※
騒音の少ない場所と、安定したインターネット環境にて
お手持ちのPC/スマホで無料ビデオ通話アプリ「Zoom」が使えることをご確認の上お申込みください。
＜関連情報＞
・片耳難聴Cafe詳細：
https://kikoiro.com/about/cafe/
・片耳難聴レクチャー・個別相談会詳細：
https://kikoiro.com/about/lecture/
・2019年度活動実績：
https://kikoiro.com/2019activity-report/
（頂いた情報は、当会の個人情報保護方針に基づき活動の目的以外には使用いたしません）
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
・お名前
*
SNSからもご連絡を頂いている方は、二重予約とならないようアカウント名をお知らせください。
Your answer
・会員区分
*
賛助会員（片耳難聴を持つお子さんの「親の立場」）
賛助会員（片耳難聴を持つ親やご兄弟がいる「家族の立場」）
非会員（片耳難聴を持つお子さんの「親の立場」）
非会員（片耳難聴を持つ親やご兄弟がいる「家族の立場」）
Other:
・お子さんのご年齢
Your answer
・特に話したいテーマがあればお教えください
Your answer
・活動報告への掲載の可否
*
活動のご報告のため、お話しの内容・写真をWEBサイトやTwitterに掲載しています。その他、新聞・TV取材等の二次利用をさせて頂く場合もございます。ご都合のよいものをお選びください。
話の内容/写真：すべてOK
話しの内容：すべてOK
話しの内容：個人が特定されない形であればOK
写真：すべてOK
写真：個人が特定されない形であればOK
話の内容/写真：すべてNG
検討中
Required
・その他メッセージや、当日の参加にあたり伝えておきたいことがあればお書きください。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
