Media, Liability, and Medical Release * to be completed by parent/guardian * PERMISSION FOR PARTICIPATION IN OPEN GOAL PROJECT ACTIVITIES, RELEASE OF LIABILITY: I, the undersigned, certify that I am the parent or legal guardian of the mentioned Participant. I hereby authorize my minor child named above to attend and participate in all activities and transportation provided by Open Goal Project (collectively, “Activities”). I understand that my minor child must obey all established rules and follow the instructions of the person in charge of these activities. I consent to and understand that the person in charge of the Activities or agents have the right to dismiss my child who is in their opinion a hazard to the safety and well-being of others. Prior to the participation of my minor child, I acknowledge that there are certain risks associated with certain Activities, including, by way of example, physical injury due to activity-related incidents, physical injury due to transportation-related incidents, illness, or even death. I acknowledge that there may be other risks inherent in these Activities of which I may not be presently aware. Accordingly, I acknowledge that participation in such Activities involves certain dangers and risks which may expose my child to hazards of bodily injury or property damage, and which may result in my child being unable to contact me or being unable to receive immediate medical care and assistance if injury occurs. SAYO-Y: We would like to know more about the children and youth who come to our program so we can better help them learn and develop. To find out how children and youth are doing, we will be using a questionnaire called the Survey of Academic and Youth Outcomes (SAYO). The SAYO looks at youth’s participation in afterschool activities and measures healthy outcomes for children and youth. Your child may be invited to complete a brief after-school survey. The survey will ask questions about what your child thinks of the program and about some of the ways he or she may be benefiting from attending the program. The information your child provides will be extremely valuable in helping us to improve our program.
All information collected will be kept confidential. Your child’s name will not appear on SAYO materials. All findings from the surveys will be combined and reported on the group level. No individual children or youth will be identified. We do not see any risks to you or your child associated with participating. The information gathered will be used to improve our afterschool program and to generate greater support for afterschool programs in the community. Please do not sign this form and contact us if you will not allow your child to participate. ASSUMPTION OF RISK AND RELEASE OF LIABILITY: By signing this parental consent and release of liability form (checking the box below), I expressly warrant that my child named above is capable of withstanding both the physical and mental demands associated with any Activities for which he or she is registered. I also expressly assume all risks to my child’s participation in the Activities, whether such risks are known or unknown to me at this time, including, but not limited to personal injury, death, property loss, or other damages which may result from my child’s participation in the Activities, transportation services made available by Open Goal Project. In recognition of these risks and realities, and in consideration of my child being offered the opportunity to participate in and benefit from the Activities, I, on behalf of myself and my child, hereby release, waive, and disclaim any and all liabilities of or claims, including those which arise out of negligence, against Open Goal Project, and their respective parents, subsidiaries, affiliates, officers, board members, agents, faculty, employees, volunteers and all private persons or organizations providing services to transport, supervise, or chaperone my child while participating in the Activities including, but not limited to any or all liabilities or claims for personal injury, property damage, court costs, attorneys’ fees and interest, however, caused or accrued, as a result of my child participating in Open Goal Project programs. MEDIA RELEASE: I hereby give Open Goal Project designated advertising agencies, promotional agencies, networks or platforms, partner organizations, and all entities involved in the development, execution, distribution or promotion of the Activities or any related materials and their respective parents, subsidiaries, and affiliates, and their legal representatives and assigns, the right and permission to photograph, digitally record, videotape, or audio tape, my child while he/she is participating in the Activities. I further agree that any or all of the material recorded may be used worldwide, in any form, in all media now known or hereinafter invented, in social media, in publications, including electronic publications, or in audio-visual presentations, promotional literature, advertising, or in other similar ways, and that such use shall be without payment of fees, royalties, special credit, or other compensation. I understand that all such recordings, in whatever medium, shall remain the property of the entity that made or commissioned them. FERPA: I hereby authorize and consent DCPS Office of the Chief of Staff or my child’s school to provide information concerning the education of my child, to Open Goal Project and the DC Office of Out of School Time Grants and Youth Outcomes (OST Office). I further authorize the release of educational records of my child for the current school year to the parties listed above that include the following information: education transcripts, school/program enrollment information, universal student ID, attendance data, credit history, grades, assessment data, IEP information, and graduation attainment (12th grade only). This authorization and release shall remain in effect from September 30, 2023 to September 29, 2024. By signing below, 1) I acknowledge and understand that I have the opportunity to review the records to be disclosed and the right to challenge the contents of such records, and 2) I am at least 18 years of age or I am signing this document on behalf of my child because he/she is not 18 years of age. MEDICAL AUTHORIZATION / CONSENT FOR MEDICAL TREATMENT OF A MINOR: I recognize that there may be occasions where the minor child named above, may be in need of first aid or emergency medical or dental treatment as a result of an accident, illness, or other health condition or injury. Therefore, I authorize any Open Goal Project staff or adult volunteer, in whose care the minor child has been entrusted, to consent to any X-ray, examination, anesthetic, medical, surgical or dental diagnosis or treatment, and hospital care, to be rendered to the minor as permitted by the laws of the jurisdiction in which such treatment is required by the medical staff of a licensed hospital, whether such diagnosis or treatment is rendered at the office of said physician or at said hospital. In so doing, I agree to pay all fees and costs arising from this action to obtain medical treatment. As parent or legal guardian of my minor child (Participant named above), I am responsible for the health care decisions of my minor child and am authorized to consent to the services to be rendered. I represent that my consent to, and agreement to pay for, dental, medical, and/or hospital care or treatment to be rendered to my minor child is legally sufficient and that no consent from any other person is required. By checking the box below, I authorize any Open Goal Project staff or adult volunteer, in whose care the minor child has been entrusted to authorize any hospital or physician or other health care provider to bill the following insurance company or companies for the payment of any services rendered to the minor child. I agree to assume responsibility for the charges for such care as rendered to the above-named minor child. I authorize any hospital, physician, or other health care provider to release information from the minor child's medical record to the insurance company named below, in connection with the completion of any insurance claim form. CHOICE OF LAW: This agreement shall be construed in accordance with the laws of the Washington, D.C. without respect for its choice of law provisions. By checking the box below, I acknowledge that I have read, understood and agreed to the information above. All releases, authorizations and permission granted above shall remain in effect unless revoked in writing by the undersigned to Open Goal Project. Yo, el/la abajo firmante, certifico que soy el padre/la madre o tutor legal del/de la Participante antes mencionado/a. Por medio del presente, autorizo a mi hijo menor de edad antes mencionado a asistir y participar en todas las actividades y el transporte proporcionados por Open Goal Project (en forma conjunta, “Actividades”). Entiendo que mi hijo menor de edad debe obedecer todas las reglas establecidas y seguir las instrucciones de la persona que está a cargo de dichas actividades. Otorgo mi consentimiento y entiendo que la persona que está a cargo de las Actividades o los agentes tienen derecho a retirar a mi hijo, si a su discreción, supone un peligro para la seguridad y el bienestar de las demás personas. Previo a la participación de mi hijo menor de edad, reconozco que existen ciertos riesgos relacionados con determinadas Actividades, que incluyen, a modo de ejemplo, lesiones físicas debido a incidentes relacionados con la actividad, lesiones físicas debido a incidentes relacionados con el transporte, enfermedades o incluso fallecimiento. Reconozco que pueden existir otros riesgos inherentes a dichas Actividades que puedo no conocer actualmente. Por lo tanto, reconozco que la participación en dichas Actividades implica ciertos peligros y riesgos que pueden exponer a mi hijo a posibles lesiones físicas o daños a la propiedad, y que pueden dar lugar a que mi hijo no pueda comunicarse conmigo o no pueda recibir atención médica y asistencia inmediatas si sufre una lesión. DESCARGO DE RESPONSABILIDAD Y ASUNCIÓN DE RIESGOS: al firmar este formulario de descargo de responsabilidad y consentimiento de los padres (al marcar la casilla más abajo), aseguro, de manera expresa, que mi hijo antes mencionado es capaz de resistir las exigencias físicas y mentales relacionadas con cualquier Actividad para la que esté inscripto. Asimismo, acepto de manera expresa todos los riesgos relacionados con la participación de mi hijo en las Actividades, independientemente de si dichos riesgos son conocidos o desconocidos en este momento, incluido, a mero título enunciativo, lesiones físicas, fallecimiento, pérdida de propiedad u otros daños y perjuicios que pudieran resultar de su participación en las Actividades, los servicios de transporte puestos a disposición por Open Goal Project o cualquier otro programa o actividad relacionado. Atendiendo a dichos riesgos y realidades, y considerando que a mi hijo se le ofrece la oportunidad de participar y beneficiarse de las Actividades, yo, en mi propio nombre y en el de mi hijo, por medio de este documento libero, renuncio y eximo de toda responsabilidad o reclamo, incluidos aquellos que surgieran por negligencia, a Open Goal Project y sus respectivas empresas matrices, subsidiarias, filiales, ejecutivos, miembros de la junta directiva, agentes, cuerpo docente, empleados y todas las personas u organizaciones privadas que prestasen servicios para transportar, supervisar o acompañar a mi hijo mientras participa en las Actividades, incluido, entre otros, toda responsabilidad o reclamo por lesiones físicas, daños a la propiedad, costas, honorarios de los abogados e intereses, cualquiera fuere su causa o que se acumulasen, como resultado de la participación de mi hijo en Open Goal Project. PERMISO DE DIVULGACIÓN EN LOS MEDIOS: Por el presente, otorgo a Open Goal Project, las agencias de publicidad designadas, las agencias de promoción, organizaciones asociadas, redes or plataformas y todas las entidades que participen en el desarrollo, la ejecución, la distribución o la promoción de las Actividades o de cualquier material relacionado, y sus respectivas empresas matrices, subsidiarias y filiales, y sus representantes legales y cesionarios, el derecho y el permiso para fotografiar, grabar digitalmente, grabar en video o grabar en audio, a mi hijo/a antes mencionado/a mientras participa en las Actividades. Asimismo, acepto que todo o cualquier parte del material grabado puede utilizarse en todo el mundo, en cualquier formato, en todos los medios ahora conocidos o que se inventen en un futuro, en las redes sociales, en publicaciones, incluidas las publicaciones electrónicas, o en presentaciones audiovisuales, material promocional, publicidad o de otras maneras similares, y que dicho uso se llevará a cabo sin ningún pago de honorarios, regalías, crédito especial u otra compensación. Entiendo que dichas grabaciones, en cualquier medio, seguirán siendo propiedad de la entidad que las realizó o las encargó. FERPA: Por la presente, autorizo y doy mi consentimiento a la Oficina del Jefe de Personal de las DCPS o a la escuela de mi hijo para que brinde información sobre la educación de mi hijo a Open Goal Project y a la Oficina de Subsidios Fuera del Horario Escolar y Resultados de la Juventud (Oficina OST) de DC. Además, autorizo la divulgación de los registros educativos de mi hijo para el año escolar actual a las partes mencionadas anteriormente que incluyen la siguiente información: transcripciones educativas, información de inscripción en la escuela/programa, identificación universal de estudiante, datos de asistencia, historial crediticio, calificaciones, datos de evaluación , información del IEP y logros de graduación (solo grado 12). Esta autorización y liberación permanecerán en vigor desde el 30 de septiembre de 2023 hasta el 29 de septiembre de 2024. Al firmar a continuación, 1) reconozco y entiendo que tengo la oportunidad de revisar los registros que se divulgarán y el derecho a impugnar el contenido de dichos registros, y 2) tengo al menos 18 años de edad o estoy firmando este documento en nombre de mi hijo porque él/ella no tiene 18 años de edad. SAYO-Y: Nos gustaría saber más sobre los niños y jóvenes que participan en nuestro programa para poder ayudarlos mejor a aprender y desarrollarse. Para averiguar cómo están los niños y jóvenes, vamos a utilizar un cuestionario llamado Encuesta de Resultados Académicos y Juveniles (SAYO). El SAYO examina la participación de los jóvenes en actividades extracurriculares y mide resultados saludables para los niños y jóvenes. Es posible que su hijo sea invitado a completar una breve encuesta después de la escuela. La encuesta hará preguntas sobre lo que su hijo piensa del programa y sobre algunas de las maneras en que él o ella podrían estar beneficiándose al asistir al programa. La información que proporcione su hijo será extremadamente valiosa para ayudarnos a mejorar nuestro programa. Toda la información recopilada se mantendrá confidencial. El nombre de su hijo no aparecerá en los materiales del SAYO. Todos los resultados de las encuestas se combinarán y se informarán a nivel grupal. No se identificará a ningún niño o joven individualmente. No vemos ningún riesgo para usted o su hijo asociado con la participación. La información recopilada se utilizará para mejorar nuestro programa después de la escuela y para generar un mayor apoyo para los programas después de la escuela en la comunidad. Por favor, no firme este formulario y contáctenos si no permite que su hijo participe AUTORIZACIÓN MÉDICA/CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO MÉDICO DE UN MENOR DE EDAD: reconozco que pueden existir ocasiones en las que el menor de edad antes mencionado pueda necesitar primeros auxilios o tratamiento médico o dental de emergencia como consecuencia de un accidente, enfermedad u otra afección o lesión. Por lo tanto, autorizo al personal o adulto voluntario de Open Goal Project,, a quienes se ha confiado el cuidado del menor de edad, a que permitan que se realice o preste al menor de edad cualquier diagnóstico de rayos X, análisis, anestesia, o tratamiento médico, quirúrgico o dental y atención hospitalaria, según lo permitido por las leyes de la jurisdicción en la que dicho tratamiento sea requerido por el personal médico de un hospital autorizado, independientemente de si dicho diagnóstico o tratamiento se realiza o presta en la consulta de dicho médico o en dicho hospital. De ese modo, acepto pagar todas las tasas y los costos que surjan de dicha acción para obtener tratamiento médico. En mi calidad de padre/madre o tutor legal de mi hijo menor de edad (Participante mencionado anteriormente), soy responsable de las decisiones relativas a la atención médica de mi hijo menor de edad y estoy autorizado a otorgar mi consentimiento para la prestación de los servicios. Declaro que mi consentimiento y acuerdo para pagar la atención o el tratamiento dental, médico u hospitalario que se le deba brindar a mi hijo menor de edad son jurídicamente válidos y que no se requiere el consentimiento de ninguna otra persona. Al marcar la casilla a continuación, autorizo a cualquier miembro del personal o adulto voluntario de Open Goal Project, a quienes se ha confiado el cuidado del menor de edad, a que autoricen a cualquier hospital, médico u otro proveedor de atención médica a facturar a la siguiente aseguradora o aseguradoras el pago de cualquier servicio prestado al menor de edad. Me comprometo a asumir la responsabilidad de los cargos correspondientes a la atención prestada al menor de edad antes mencionado. Autorizo a cualquier hospital, médico u otro proveedor de atención médica a divulgar información de la historia médica del menor de edad a la aseguradora mencionada a continuación, en relación con la cumplimentación de cualquier formulario de reclamación al seguro. DERECHO APLICABLE: este Acuerdo se interpretará de conformidad con las leyes de Washington, D.C., con independencia de las disposiciones relativas a la elección de fuero. Al marcar la casilla a continuación, reconozco que he leído, entiendo y acepto la información que antecede. Todos los descargos, las autorizaciones y los permisos otorgados anteriormente permanecerán vigentes salvo que el/la infrascrito/a entregue una revocación por escrito a Open Goal Project. *
