PENDAFTARAN VAKSINASI COVID-19 MASYARAKAT UMUM USIA 12/lebih  PUSKESMAS BULU
Berikut Form pendaftaran Vaksinasi untuk Masyarakat Umum Usia 12 Tahun atau lebih Wilayah Puskesmas Bulu. Bagi yang berminat mengikuti vaksinasi atau yang belum mendapatkan vaksinasi sebelumnya, silahkan untuk mengisi form berikut ini Dengan Sebenar benarnya.

Pelaksanaan Vaksinasi Dilaksanakan Di puskesmas Bulu , Jenis Vaksin Sinovac /Biofarma Vaksin C-19
Saat Pelaksanaan Vaksin Harus Membawa KTP/FC KTP/FC KK

Page Resmi Puskesmas Bulu
Facebook @puskesmasbulutmg
Instagram @pkmbulu

"PUSKESMAS BULU SAHABAT MENUJU SEHAT"
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Lengkap *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin *
NIK (Nomor Induk Kependudukan) *
Alamat Lengkap Sesuai KTP *
Alamat Domisili ( Nama Dusun ) *
RT *
RW *
Kelurahan / Desa *
Pilih Nama Kelurahan atau Desa yang sudah tersedia *Apabila dalam memasukkan alamat Dusun tidak sesuai dengan nama Desa/Kelurahan,maka kesalahan alamat dalam sertifikat Vaksin bukan tanggung jawab kami*
Nomor Handphone / (WA) *
Kesalahan dalam memasukkan nomor bukan tanggung jawab Kami
Nomor Kartu BPJS ( Jika Sudah memiliki Kartu BPJS )
Tanggal Pelaksanaan Vaksin( Pilih salah satu kapan anda bisa datang untuk vaksinasi )
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms