JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
『ぷりんFes』事前問診票
当イベント開催において、新型コロナウィルスへの対策として個人情報の確認、当日のご体調の確認をさせて頂きます。
事前に記入していただくことで公演当日スムーズな入場を目指しております。
頂きました個人情報は定期的に削除し、情報漏洩が一切無いよう管理を徹底いたします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
参加イベント日程及び記入日
*
MM
/
DD
/
YYYY
氏名
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
ご住所
*
Your answer
体調に異常はございませんか?当てはまるもの全てにチェックしてください。
発熱(37.5以上)
呼吸器症状(せき、鼻汁、咽頭痛、味覚症状など)
頭痛
倦怠感
Other:
ご家族の方に上記の症状のある方はいますか?
*
はい
いいえ
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms