腎機能について指摘・診断を受けている方向け治療薬モニター登録フォーム
モニター参加希望の方は、以下の必要事項にご記入をお願いします。

[年齢性別]
18歳以上の男女（ハーフ・クォーター不可）

＜概要＞
腎機能について指摘を受けている方、もしくは腎臓病の診断を受けている方に
治療薬の使用と検査にご協力いただきます。
お薬をご使用いただきながら数回病院に来院いただき、診察にご協力いただきます。

【日程】
試験期間：2年3ヶ月
来院回数：約15回
※平日のご案内となります、後日担当者と日程調整

【場所】
東京駅の周辺施設

【協力費】
事前検診：2,500円
本試験：10,000円/1回来場の度

【年齢性別と重要な条件】
・18歳以上の日本人男女（ハーフ・クォーター不可）
・腎機能について指摘を受けている方 or 腎臓病の診断を受けている方
・ 収縮期血圧が140以上の方 
・ 平日に来院できる方
・薬剤アレルギー、食物アレルギーのない方
・5年以内に悪性腫瘍、重篤なご病歴の診断がない方
・生活保護を受けていない方
・妊娠中、妊娠予定ではない方
・採血にご協力いただける方
・その他条件あり

※お電話にて詳しく聞き取りをさせていただきますので、それによって参加をお断りする場合もございます。

～登録後の流れ～
今回の試験はお電話前に弊社で条件に当てはまっているか
ご登録情報から確認させていただきまして、問題がない場合、弊社からお電話をさせていただきます。
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Email *
当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目確認をお願いいたします。
 *
・無断キャンセル、虚偽申告をされた場合は今後試験のご案内が出来かねます。
・悪質な遅刻などで試験実施に支障が出た場合、交通費や負担軽減費は原則お支払いいたしません。
複数の治験(臨床試験)やモニターに並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。治験やモニターの予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも治験やモニターを予約することができません。万が一、並行しての予約や参加していたことが発覚した場合、今後一切の試験案内ができかねますのでご注意ください。
 *
※弊社経由でモニターご予約をされた方は、この回答とあわせてご予約履歴と照会させていただきます。
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