Skráning á biðlista.

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Nafn / Name * *

Kennitala / Social security number * *

Sími / Phone * *

Tölvupóstur / Email *

Kennitala forráðamanns sé verið að skrá barn undir 18 ára aldri. / The guardian’s ID number if a child under the age of 18 is being registered.

Símanúmer barns / Child’s phone number

Fara á biðlista hjá?

Ástæða fyrir skráningu á biðlista. Góð lýsing á vandamálinu hjálpar okkur við að forgangsraða af biðlistanum. (axlavandamál, hnévandamál, bakvandamál osfv.). Reason for waiting list registration. A good description of the problem helps us prioritize the waiting list. (shoulder problem, knee problem, back problem, etc.). *

Ertu með beiðni um sjúkraþjálfun frá lækni.? Já/Nei

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms