Wniosek o minigrant - Sopocki Fundusz Sąsiedzki
Drodzy Mieszkańcy! Zapraszamy do wypełnienia wniosku o mini grant w ramach Sopockiego Funduszu Sąsiedzkiego. Mamy nadzieję, że Wasza inicjatywa wpłynie na integrację sopockich sąsiadów. Przypominamy o wcześniejszym zapoznaniem się z Regulaminem Funduszu. Jeśli mają państwo pytania, czują potrzebę konsultacji zapraszam do kontaktu:
Zuzanna Ostrowska - koordynatorka Sopockich Domów Sąsiedzkich
mail:  domy.sasiedzkie@ekspresja.org, tel. 699 857 138
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
NAZWA grupy i inicjatywy *
OPISZ KRÓTKO WASZĄ GRUPĘ
(skąd się znacie? czy realizowaliście już razem jakieś działania? Co Was łączy? - może miejsce zamieszkania, wspólne hobby, problem do rozwiązania?)  *
CZŁONKOWIE GRUPY (minimum trzy osoby - w tym wskazać proszę Lidera grupy)
Osoba 1 - LIDER
Poniżej proszę podać: imię i nazwisko, adres zamieszkania, kontakt: telefon/email.
 *
CZŁONKOWIE GRUPY 
Osoba 2 
Poniżej proszę podać: imię i nazwisko, adres zamieszkania, kontakt: telefon/email. *
CZŁONKOWIE GRUPY 
Osoba 3 
Poniżej proszę podać: imię i nazwisko, adres zamieszkania, kontakt: telefon/email. *
PEŁNOLETNI OPIEKUN GRUPY (wypełnić tylko w przypadku, gdy grupa jest niepełnoletnia)
Osoba 4 
Poniżej proszę podać: imię i nazwisko, adres zamieszkania, kontakt: telefon/email.
OPIS INICJATYWY (tutaj opisz pomysł na inicjatywę - co chcecie zmienić? co zorganizować? gdzie będziecie realizować swój pomysł? Z kim i dla kogo?) *
JAKĄ ZMIANĘ PRZYNIESIE WASZA INICJATYWA?  (Jaki wpływ na otoczenie/społeczność/mieszkańców chcecie wywrzeć swoim pomysłem? Może będzie to zmiana otoczenia? poznanie/integracja sąsiadów? Ułatwienia dla mieszkańców, zajęcie się jakimś problemem? Może to początek, dalszych, wspólnych działań? ) *
PROMOCJA (jak będziecie informować o Waszych działaniach? Może przygotujecie plakat? Wykorzystacie social media? Pamiętajcie, że chętnie pomożemy w promocji)
 *
KOGO ZAANGAŻUJECIE W DZIAŁANIA? (poszukacie parterów? zaangażujecie instytucje/organizacje/przedsiębiorstwa? poszukacie wolontariuszy? Jeśli tak - proszę opisać jaka będzie ich rola)
 *
TERMIN REALIZACJI INICJATYWY (wpisz daty - od - do. Pamiętaj - inicjatywa nie może rozpocząć się przed 10 kwietnia i skończyć po 15 grudnia. Okres realizacji to także przedział czasowy w którym możesz ponosić koszty - nie mogą być one poniesione ani wcześniej, ani później)  *
KOSZTORYS
KOSZT 1
(tutaj proszę wpisać na co przeznaczycie środki - do 1000zł. proszę zawrzeć - NAZWA WYDATKU I WPISAĆ SZACUNKOWY KOSZT. Mogą to być wydatki związane z zakupem materiałów, poczęstunku, usługi itp. )
KOSZTORYS
KOSZT 2
(tutaj proszę wpisać na co przeznaczycie środki - do 1000zł. proszę zawrzeć - NAZWA WYDATKU I WPISAĆ SZACUNKOWY KOSZT. Mogą to być wydatki związane z zakupem materiałów, poczęstunku, usługi itp. )
KOSZTORYS
KOSZT 3
(tutaj proszę wpisać na co przeznaczycie środki - do 1000zł. proszę zawrzeć - NAZWA WYDATKU I WPISAĆ SZACUNKOWY KOSZT. Mogą to być wydatki związane z zakupem materiałów, poczęstunku, usługi itp. )
KOSZTORYS
KOSZT 4
(tutaj proszę wpisać na co przeznaczycie środki - do 1000zł. proszę zawrzeć - NAZWA WYDATKU I WPISAĆ SZACUNKOWY KOSZT. Mogą to być wydatki związane z zakupem materiałów, poczęstunku, usługi itp. )
KOSZTORYS
KOSZT 5
(tutaj proszę wpisać na co przeznaczycie środki - do 1000zł. proszę zawrzeć - NAZWA WYDAKTU I WPISAĆ SZACUNKOWY KOSZT. Mogą to być wydatki związane z zakupem materiałów, poczęstunku, usługi itp. )
DODATKOWE INFORMACJE/UWAGI (to miejsce na ewentualne uwagi/wyjaśnienia dotyczące kosztorysu) *
OŚWIADCZAM ŻE: cała grupa zapoznała się z Regulaminem Sopockiego Funduszu Sąsiedzkiego i akceptuje jego postanowienia. *
OŚWIADCZAM ŻE: w ramach składanej oferty nie przewiduję pobierania opłat od uczestników inicjatywy. *
OŚWIADCZAM ŻE: wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. *
OŚWIADCZAM ŻE: do dnia podpisania porozumienia o realizację, grupa związana jest niniejszą inicjatywą *
OŚWIADCZAM ŻE: do dnia podpisania porozumienia o realizację, grupa związana jest niniejszą inicjatywą *
Jako grupa wyrażamy zgodę na przetwarzanie naszych danych osobowych w celu realizacji działań rekrutacyjnych, informacyjnych i promocyjnych związanych z realizacją projektu „Sopocki Fundusz Sąsiedzki”, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady UE (2016/679 z dnia 6 kwietnia 2016 r.) w sprawie ochrony osób fizycznych w sprawie przetwarzania danych osobowych i swobodnego przepływu takich danych. Administratorem Twoim danych jest Stowarzyszenie Na Drodze Ekspresji z siedzibą w Sopockie przy ul. Marynarzy 4, 81- 835. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Stowarzyszenie na Drodze Ekspresji. Report Abuse
Google Forms