Formulaire D'Inscription Camp D'été Jeunes Étoiles du 15- 19 Aout
Centre Jeunes Étoiles: 57 Bd Westpark Dollard-des-Ormeaux, QC H9A 2J8
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Email *
Nom de L'enfant *
Rue *
Numéro *
Apartement *
Code Postal *
Ville *
Âge au moment du camp *
Date de Naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Nom de l'école de votre enfant *
Si vous avez répondu autre, veuillez préciser
Première fois au camp ? *
Numéro D’assurance Maladie # *
Allergies *
Veuillez énumérer toutes les allergies et / ou restrictions alimentaires
Est ce que l'enfant porte un Epi-pen? *
Veuillez mentionner tous les médicaments que l'enfant prend. Indiquer la posologie et la fréquence
Condition Médicales ou comportements particuliers?
Votre enfant a-t-il besoin d'une assistance individuelle/d'accompagnement ? *
*Veuillez noter que l'assistance individuelle est limité
Si votre enfant a besoin d'une assistance individuelle / accompagnement, nous vous enverrons un questionnaire séparé par e-mail à remplir et à nous renvoyer. Une fois que nous aurons reçu le questionnaire rempli, un membre de notre personnel vous contactera pour planifier une rencontre en personne ou virtuelle avec vous et votre enfant.
Information Parent
**Les personnes listées sont autorisées à venir chercher l'enfant
Nom du Parent  # 1 *
Numéro de téléphone Parent #1 *
2eme Numéro de téléphone Parent #1
Nom du Parent #2
Numéro de téléphone Parent #2
2eme numéro de téléphone Parent #2
COMMENT AVEZ VOUS ENTENDU PARLER DU CAMP? * *
Si vous avez répondu autre, veuillez préciser
Grandeur de T-shirt *
Veuillez SVP choisir les semaines du camp que vous aimerez s'inscrire votre enfant *
Required
Aurez-vous besoin de services de garde? de 7h30-9h00 et/ou 16h-18h $8/jour *
Retard
**Veuillez SVP notez, que des frais de 1,00 $ / minute après 18h05 seront facturés pour tout enlèvement tardif.

Si vous avez sélectionné oui pour le service de garde, veuillez SVP choisir les semaines
 $200.00 / SEMAINE
Veuillez indiquer le numéro d'assurance sociale de la personne à qui Jeunes Étoiles envoyer le Relevé 24 (non obligatoire)
Veuillez fournir le nom et le numéro d'assurance sociale aux fins du Relevé 24 : (non obligatoire)
Plan de paiement
Le montant total dû au moment de l'inscription
Les Etransfer peuvent être envoyés à: info@youthstars.org
Payer en argent comptant: 57 Westpark Ave, D.D.O, H9A2J8 (écrivez-nous pour fixer l'heure)
Carte de crédit : (écrivez-nous pour le lien de la carte de crédit)

Comprend l'adhésion gratuite à Jeunes Étoiles et les frais d'administration
Garderie 8$ par jour
Urgences Médicales
En cas d’accident, une blessure ou une maladie impliquant le participant, si un contact immédiat de la Fondation Jeunes Étoiles
à la personne désignée ne peut être fait, j’autorise et donne la permission au personnel de la Fondation Jeunes Étoile de
garantir un traitement médical approprié au participant et j’autorise toute procédure, y compris l'admission à une unité
d'urgence, l'hôpital et les traitements qui y sont administrés, la commande de rayons X, de tests ou un traitements, d’injections,
d'anesthésie et / ou la chirurgie, jugés nécessaires parle médecin traitant professionnelle (s). J’accepte de ne pas tenirla
Fondation Jeunes Étoile responsable des coûts ou des blessures découlant d'une situation d'urgence.

AUTRE PERSONNE DESIGNÉE EN CAS D’URGENCE
Nom *
Numéro de téléphone *
COVID-19
La Fondation Jeunes Étoiles suivra toutes les directives sanitaires recommandées parla Santé Publique, le Gouvernement du
Québec, l'ACQ et la CNESST et ce, au meilleur de leur capacités. En s'inscrivant, le(s) parent(s)/tuteur(s) accepte(nt) que la
Fondation Jeunes Étoiles, en suivant tous les protocoles de sécurité, ne peuvent pas garantir à 100% la non-exposition au
COVID-19, et ne tiendront pas 'Jeunes Étoiles' responsables si leur(s) enfant(s) est(sont) exposé(s) ou contracte(nt) le virus.
Tout le personnel recevra une formation approfondie sur la santé et la sécurité en relation avec le Covid-19, et le maintien d'un
environnement sécuritaire.Les parents et les tuteurs assumeront la responsabilité de ne pas envoyer leur enfant au camp s'il
présente des symptômes du Covid-19. Les parents ou tuteurs sont responsables de ne pas envoyer leur enfant au camp s'il présente des symptômes du Covid-19, tel que décrit parSanté Québec. En s'inscrivant et en signant ce formulaire, le(s) parent(s)/tuteur(s) accepte(nt) tout risque potentiel que leur enfant contracte le Covid-19. En s'inscrivant et en signant ce formulaire, le(s) parent(s)-tuteur(s) accepte(nt) tout risque potentiel que leur enfant contracte le Covid-19, et comprend(ent) qu'en cas d'épidémie et/ou éclosion du Covid-19, la Fondation Jeunes Étoiles peut être obligé de fermer le camp pour une durée indéterminée.

Acceptation des Risques et Convention D’indemnisation
Je, le parent / gardien de l’enfant, nommé ci-dessus, parla présente convention, autorise qu’il/elle puisse participer à toutes
activités duCampD’Été Jeunes Étoiles.Parla présente, je n’accorde aucune décharge au nom de la Fondation Jeunes Étoiles,
ni à ses organisateurs, à sa direction ou à ses volontaires, pour futures demandes d’indemnisations concernant pertes,
endommagements ou blessure physiques reliés de manière directe ou indirecte à la participation d’une dite activité.

Photos & Vidéos
Je comprends et permets que des photos / vidéos de mon enfant soient prises au camp et utilisées à des fins
promotionnelles, y compris les médias sociaux du camp.

Annulation et Frais de retards
Le Camp se réserve le droit d’annuler le Camp si le nombre de jeunes inscrits est insuffisant; ou en cas de circonstances imprévisibles.Dans ce cas, vous aurez un remboursement complet.Il y aura une pénalité de 50 % du montant de l'inscription payée par enfant, pour toute annulation.Aucun remboursement après le premier cours. De plus, il y aura des frais de 30 $ pour tout chèque retourné par la banque.

En cochant oui, vous acceptez d'avoir lu l'intégralité du formulaire, et qu'en saisissant vos initiales dans la case ci-dessous, vous indiquez effectivement votre signature, indiquant que toutes les informations contenues dans ce formulaire sont vraies et exactes, au meilleur de vos connaissances. *
Veuillez saisir vos initiales ci-dessous *
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