"Dobrze, że jesteś 2021/2022! Grupa terapeutyczna dla młodzieży w wieku 17 - 19 lat"
Formularz zgłoszeniowy
Sign in to Google to save your progress. Learn more
DANE DZIECKA
Jeśli chcą Państwo zgłosić więcej dzieci, prosimy o wypełnienie oddzielnych formularzy.
Płeć dziecka *
Imię i nazwisko dziecka *
Nazwa szkoły *
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Proszę o kontakt w celu umówienia terminu konsultacji kwalifikacyjnej do grupy "Dobrze, że jesteś 2021/2022! Grupa terapeutyczna dla młodzieży w wieku 17 - 19 lat" *
DANE RODZICA/ OPIEKUNA PRAWNEGO
imię i nazwisko *
nr telefonu *
nr telefonu 2
e-mail *
INFORMACJE DODATKOWE
Uwagi
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenie Pracownia Aktywnego Działania "Półpiętro" z siedzibą w Warszawie, ul. Mianowskiego 15/3, danych osobowych mojego dziecka/osoby pozostającej pod moją opieką zawartych w formularzu zgłoszeniowym na potrzeby organizacji projektu „Dobrze, że jesteś 2021/2022! Grupa terapeutyczna dla młodzieży w wieku 17 - 19 lat" w celu rejestracji uczestnika projektu oraz zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika letniego wypoczynku dzieci i młodzieży podczas trwania projektu pn. „Dobrze, że jesteś 2021/2022! Grupa terapeutyczna dla młodzieży w wieku 17 - 19 lat"                                     Jednocześnie oświadczam, iż zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. zostałem poinformowany przez Stowarzyszenie Pracownia Aktywnego Działania "Półpiętro" o tym, że:                                                                                          - podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości uczestnictwa mojego dziecka/osoby pozostającej pod moją opieką w organizowanym przez Stowarzyszenie letnim wypoczynku dzieci i młodzieży w ramach projektu „Wyprawa na koniec lata!";        - administratorem moich danych osobowych jest Stowarzyszenie Pracownia Aktywnego Działania "Półpiętro" z siedzibą w Warszawie, ul. Mianowskiego 15/3. Inspektorem ochrony danych w Stowarzyszeniu jest Zarząd Stowarzyszenia, pracownia@polpietro.org;- podane dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a i zgodnie z treścią ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych;                                                                                               - posiadam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania; *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms