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支援申込
支援をご希望の方は、本フォームから受理面談をお申込みください。
受理面談は約1時間、Zoomを利用したオンラインで実施しています。
お申込み後、びじっと事務局からメール(*1)で日程調整のご連絡を差し上げます。
お申込みから受理面談実施まで、約2週間の準備期間をいただいております。
https://www.npo-visit.net/flow_visit.php
※受理面談、相談時のコメントやびじっとからのメールを訴訟等の証拠として提出することはお控えください。
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(*1) びじっと事務局からのメール
●迷惑メール対策などでドメイン指定をおこなっている場合、びじっとからのメールが受信できない場合がございます。「@
gmai.com
」を受信可能となるように設定してください。
●添付ファイルが受信できるメールアドレスを記入願います。(Microsoft)Wordファイルを添付予定です。
あなたのお名前
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あなたのお名前 ふりがな
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性別
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男性
女性
無回答
ご住所
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お電話番号
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相手方のお名前
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相手方のお名前 ふりがな
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婚姻状況
*
離婚
別居
Other:
面会対象のお子さんの人数
*
Your answer
あなたは同居親ですか、別居親ですか
*
同居親
別居親
同居親であり別居親でもある
受理面談ご希望曜日／時間
*
（ご希望の時間帯で面談可能な時間を予約日として事務局からご連絡いたします。）
平日昼 10-18時
平日夜 18-21時（+1100円）
土日祝日昼 10-18時（+1100円）
土日祝日夜 18-21時（+1100円）
Required
具体的な面談希望日があればお書きください（1週間以上先の日程でお願いします）
Your answer
びじっと利用を選ばれた理由を教えて下さい
*
相手方の希望
面会交流の回数・時間に制限がないため
受渡し型や連絡調整型から支援してもらえるため
オンライン面会交流が可能なため
年齢制限や支援期間の制限がないため
支援実績が多いため
イベントやセミナー等も実施しているため
代理人からの推薦
友人からの紹介
「ADRくりあ」を利用したため
Other:
Required
びじっと利用の検討状況を教えてください（ご自分）
*
利用したいと考えている
面会交流の内容等を聞いてから利用検討するか否か考えたい
Other:
びじっと利用の検討状況を教えてください（相手方）
*
利用に合意している
合意には至らないが、前向き
提案済みだが相手の意向は不明
まだ提案していない
Other:
現在の状況をお知らせください。
*
Your answer
これまでにZoomを利用したことがありますか
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ある
ない
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