JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Survey Nutrisi Tambahan untuk Anak
Terima kasih atas kesediaan Dokter untuk mengikuti survei ini.
Survei ini bersifat sukarela.
Tujuan dari survey ini adalah untuk melihat kesediaan dokter dalam memberikan "feedback" untuk produk susu nutrisi tambahan ke pasien. Tersedia voucher GOJEK / OVO untuk dokter yang mengisi kuesioner lengkap.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Mohon mengisi Nama Lengkap Dokter sesuai yang terdaftar di STR
*
Your answer
Mohon memilih account GOJEK atau OVO untuk voucher:
*
Choose
GOPAY
OVO
Mohon mengisi nomor handphone dokter yang terhubung dengan akun Gopay / OVO yang dipilih diatas:
*
Your answer
Dalam 1 bulan, rata -rata jumlah pasien yang konsultasi dengan jangka usia berikut
*
kurang dari 5 pasien / bulan
6- 10 pasien / bulan
11-20 pasien / bulan
> 20 pasien /bulan
Usia dibawah 6 bulan
Usia 7- 12 bulan
Usia 12 - 24 bulan
kurang dari 5 pasien / bulan
6- 10 pasien / bulan
11-20 pasien / bulan
> 20 pasien /bulan
Usia dibawah 6 bulan
Usia 7- 12 bulan
Usia 12 - 24 bulan
Apakah dokter meresepkan susu nutrisi tambahan kepada pasien?
*
Ya
Tidak
Other:
Jika ya, apakah dokter bersedia untuk partisipasi dalam memberikan masukan mengenai produk susu nutrisi tambahan? Produk susu akan dikirimkan ke dokter, untuk diberikan ke pasien GRATIS, tanpa biaya.
*
Ya
Tidak
Jika ya, mohon menyediakan alamat lengkap tempat praktek atau rumah dokter untuk pengiriman produk Susu GRATIS dan diberikan untuk pasien dokter (contoh: Jl. Mawar No.3, Kelurahan Bambu Apus, Komplek DKI, RT04/ RW08, Jakarta Pusat 12150)
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
