JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Modulo di autodichiarazione di quarentena/isolamento e richiesta attivazione della Didattica a Distanza
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Io sottoscritto, (nome e cognome del genitore/esercente la potestà genitoriale sul minore)
*
Your answer
luogo di nascita
*
Your answer
data di nascita
*
MM
/
DD
/
YYYY
documento di riconoscimento
*
Your answer
in qualità di genitore dell’alunno/a o esercente la potestà genitoriale sul minore (nome e cognome dell’alunno),
*
Your answer
assente da scuola (dal .......al.......)
*
Your answer
Richiesta DAD fino alla data presunta del
*
MM
/
DD
/
YYYY
frequentante la classe
*
Choose
1
2
3
4
5
sezione
*
Choose
A
B
D
D serale
E
F
G
H
L
M
N
O
P
Q
R
S
S serale
del plesso
*
L.go Paolucci
P.le Bosco
DICHIARO che mio figlio/figlia
*
è stato esposto all’infezione Sars-Cov2 in quanto ha avuto un contatto stretto con un positivo (inserire la data nello spazio successivo) in data
è positivo all’infezione Sars-Cov2, come da referto del tampone del (inserire la data nello spazio successivo)
Inserire la data inizio evento
*
MM
/
DD
/
YYYY
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of I.I.S. Tecnico Economico e Professionale per i Servizi "Casagrande Cesi".
Report Abuse
Forms
