Modulo di autodichiarazione di quarentena/isolamento e richiesta attivazione della Didattica a Distanza

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Io sottoscritto, (nome e cognome del genitore/esercente la potestà genitoriale sul minore) *

luogo di nascita *

data di nascita *

YYYY

documento di riconoscimento *

in qualità di genitore dell’alunno/a o esercente la potestà genitoriale sul minore (nome e cognome dell’alunno), *

assente da scuola (dal .......al.......) *

Richiesta DAD fino alla data presunta del *

YYYY

frequentante la classe *

sezione *

del plesso *

L.go Paolucci

P.le Bosco

DICHIARO che mio figlio/figlia *

è stato esposto all’infezione Sars-Cov2 in quanto ha avuto un contatto stretto con un positivo (inserire la data nello spazio successivo) in data

è positivo all’infezione Sars-Cov2, come da referto del tampone del (inserire la data nello spazio successivo)

Inserire la data inizio evento *

YYYY

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