【休診期間限定】郵送依頼フォーム（マリアレディースクリニック美容皮膚科）
下記のフォームにご記入の上、送信ください。

送信されると、ご記入のメールアドレス宛にご記入いただいた内容のメールが届きます。その後、クリニックより、改めて「金額と振込先」のメールが届きます（数日かかることがございます、ご了承ください）ご注文商品の金額をお振込みいただき、クリニックで振り込みが確認できましたら、商品を発送させていただきます。

基本的には、商品の発送は、『毎週水曜日』に行っております（年末年始、祝日を除く）
余裕をみて、ご注文くださいますよう、お願い申し上げます。

お急ぎの方は、クリニックの産婦人科の診療時間内（月・水15:00-18:15/土9:30-13:00・年末年始・祝日を除く）に直接受付でお買い求めいただけますので、ご利用ください。
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Email *
【ご確認】このご郵送受付フォームでは、保険の処方箋のご郵送は承っておりません。よろしいでしょうか。 *
【ご確認】過去に当院美容皮膚科へのご通院はございますか *
【ご確認】合計金額５,０００円以上でのみご郵送を承ります。よろしいでしょうか。 *
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フリガナ *
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お電話番号 *
ハイフンなしでもありでも構いません　例：090-XXXX-XXXX   090XXXXXXXXどちらも可
郵便番号 *
ハイフン付きでご記入ください
ご住所 *
都道府県から、マンション名、マンション号室名までご記入ください
ご郵送希望の「商品名」・「個数」をご記載ください *
郵送ご希望の「商品名」と、「個数」（内服薬は、何週間分もしくは何か月分）をご記載ください
ご希望の連絡方法 *
クリニックから何か連絡がある際に、折り返しご連絡をさしあげてよろしいご連絡先にチェックをお願いいたします。
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お電話でのご連絡をご希望の方はご希望のお時間帯をご記入ください
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ご記入いただきましてありがとうございました。その他、なにかご質問等ございましたらご自由にご記入ください。
メール確認後、クリニックより「ご郵送商品名、合計金額、お振込先」を記載したメールでお返事させていただいております。患者様からのお振込みを確認次第、クリニックより、毎週水曜日に商品を郵送させていただきます。郵送フォームからご連絡いただきました曜日により、お返事まで３日程度かかることがございますが、ご了承ください。1週間をすぎてもこちらからの連絡がない場合、ご予約が正確に届いていない可能性もございますので、再度ご連絡をいただければ幸いです。どうぞよろしくお願いいたします。
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