Cuestionario
Buen Día apreciada comunidad Andina,

Deseando salud y bienestar todas las familias.

El siguiente cuestionario tiene como objetivo:

1. Recolectar la información necesaria para establecer el diagnóstico en la implementación de los protocolos de Bioseguridad para una posible alternancia.
2. Identificar vulnerabilidades poblacionales.
3. Realizar capacitaciones y campañas de transporte seguro frente al Covid-19.
4. La información diligenciada sera tratada conforme a nuestra política de uso de datos que  puede ser consultada en el el siguiente enlace: https://colegiodelosandes.edu.co/el-colegio/#1514484186209-b7df002a-496d
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1. DATOS BÁSICOS
Apellidos y Nombres: *
2. HISTORIAL MEDICO
Comorbilidades: *
SI
NO
Afecciones cardíacas graves.
Enfermedades pulmonares crónicas
Hipertensión arterial no controlada.
Diabetes mellitus no controlada
Enfermedad renal crónica.
Enfermedad hepática.
Obesidad severa con índice de masa corporal mayor de 40.
Anemia de células falciforme
Afecciones que generan inmunosupresión (tratamiento para cáncer, tabaquismo, trasplante de médula ósea u otros órganos, inmunodeficiencias primarias, VIH, SIDA, uso prolongado de esteroides u otros medicamentos que alteren el sistema inmune)
Problemas Inmunológicos
Artritis
Alergias:
Medicamentos:
3. DESCRIPCIÓN DEL GRUPO FAMILIAR
Describa su grupo familiar (Personas con las que habita): *
Indique el número de personas menores de 5 años con quien habita *
Indique el numero de personas mayores a 60 años con quien habita *
Indique si alguna persona de su núcleo familiar con los que habita normalmente presenta alguno de las siguientes cuadros médicos: *
SI
NO
Afecciones cardíacas graves.
Enfermedades pulmonares crónicas
Hipertensión arterial no controlada.
Diabetes mellitus no controlada
Enfermedad renal crónica.
Enfermedad hepática.
Obesidad severa con índice de masa corporal mayor de 40.
Anemia de células falciforme
Afecciones que generan inmunosupresión (tratamiento para cáncer, tabaquismo, trasplante de médula ósea u otros órganos, inmunodeficiencias primarias, VIH, SIDA, uso prolongado de esteroides u otros medicamentos que alteren el sistema inmune)
Problemas Inmunológicos
Artritis
3. MOVILIDAD ESCOLAR
Se desplaza al colegio en: *
4. INSTITUCIONAL
Cuando las autoridades sanitarias hayan certificado que la curva de pandemia ha descendido a niveles que permitan el regreso a clases en FONTIBÓN, y el Colegio de Los Andes haya certificado sus protocolos de bioseguridad ante la SED (Secretaría de Educación de Bogotá), esta usted de acuerdo en retomar funcionamiento de las instalaciones  en la modalidad de ALTERNANCIA? *
Para nosotros es importante conocer su opinión al respecto, si desea dejarnos algún comentario o sugerencia por favor diligencie a continuación: *
GRACIAS
Declaro que toda la información proporcionada es verdadera, completa, correcta, y puede ser verificada.
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