PENCEGAHAN PENULARAN COVID-19 PUSKESMAS MARGOREJO
Data ini diiisi khusus bagi warga yang berdomisili di wilayah Puskemas Margorejo yaitu Kelurahan Margorejo, Margodadi,Rejomulyo dan Sumber Sari Bantul serta peserta BPJS Puskesmas Margorejo yang akan berkunjung ke Puskesmas Margorejo dan warga yang telah melakukan perjalanan ke Luar Kota atau Luar Negeri terhitung sejak maret 2020 sampai waktu yang disampaikan selesai pendemi Covid-19 diumumkan Pemerintah. Data yang diberikan adalah data yang sebenar-benarnya sebagai bahan optimal kepada pelanggan dan meminimalkan resiko penyebaran wabah Covid-19. Data tersebut hanya dipergunakan untuk kepentingan Surveilans dan terjamin kerahasiaannya.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Lengkap
Alamat Lengkap (Keluarahan, Rt, Rw)
Riwayat Perjalanan Dari Luar Kota/ Negri mana kah Anda? ( Nama Kota / Negara yang dikunjungi )
Merasakan ada gejala kesehatan setelah berpergian
Clear selection
Punya Penyakit Komorbid ( Penyakit Penyerta Sebelumnya ) ?
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy