JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
KHAI BÁO Y TẾ PHÒNG CHỐNG COVID PHÒNG GIÁO DỤC BẾN CÁT
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ĐƠN VỊ TRỰC THUỘC PHÒNG GDĐT BẾN CÁT
*
Your answer
HỌ VÀ TÊN
*
Your answer
CHỨC VỤ
*
CÔNG CHỨC/VIÊN CHỨC PHÒNG GDĐT
BAN GIÁM HIỆU
NHÂN VIÊN
GIÁO VIÊN
HỌC SINH
LỚP (CHỈ ÁP DỤNG ĐỐI TƯỢNG LÀ HỌC SINH)
Choose
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Lá
Chồi
Mầm
Nhà trẻ
GIỚI TÍNH
*
NAM
NỮ
NĂM SINH
*
Your answer
SỐ ĐIỆN THOẠI (TRƯỜNG HỢP HỌC SINH KHÔNG CÓ ĐIỆN THOẠI THÌ GHI SỐ ĐIỆN THOẠI CỦA PHỤ HUYNH)
*
Your answer
NƠI Ở HIỆN NAY (GHI RÕ SỐ NHÀ, ĐƯỜNG, KHU, PHƯỜNG/XÃ, HUYỆN/THỊ/THÀNH PHỐ)
*
Your answer
TRONG VÒNG 14 NGÀY (TÍNH ĐẾN THỜI ĐIỂM KÊ KHAI) ANH/CHỊ/BẠN CÓ BIỂU HIỆN NÀO SAU ĐÂY KHÔNG
*
Sốt trên 38 độ C
Ho
Khó thở
Viêm phổi
Mệt mỏi
Đau họng
Không có các triệu chứng trên
TRONG VÒNG 14 NGÀY (TÍNH ĐẾN THỜI ĐIỂM KÊ KHAI) ANH/CHỊ/BẠN CÓ TIẾP XÚC BIỂU HIỆN NÀO SAU ĐÂY KHÔNG VỚI
*
Người bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh Covid-19
Người có biểu hiện (sốt, ho, khó thở, viêm phổi, đau họng)
Không có tiếp xúc với người có triệu chứng trên
TRONG VÒNG 14 NGÀY (TÍNH ĐẾN THỜI ĐIỂM KÊ KHAI) ANH/CHỊ/BẠN CÓ ĐI QUA VÙNG CÓ GHI NHẬN Ổ DỊCH TRONG CỘNG ĐỒNG Ở CÁC ĐỊA PHƯƠNG SAU
*
Hà Nam
Hà Nội
Vĩnh Phúc
Hưng Yên
Thành phố Hồ Chí Minh
Đà Nẵng
KHÔNG CÓ ĐI QUA CÁC ĐỊA PHƯƠNG TRÊN
TRONG VÒNG 14 NGÀY (tính đến thời điểm kê khai) ANH/CHỊ/BẠN CÓ ĐI ĐẾN CÁC TỈNH/THÀNH PHỐ KHÁC TRONG NƯỚC VIỆT NAM (NẾU CÓ GHI RÕ TÊN PHƯỜNG/XÃ, HUYỆN/THỊ/THÀNH PHỐ, TỈNH/THÀNH PHỐ NƠI ĐẾN):
*
KHÔNG
Other:
PHƯƠNG TIỆN DI CHUYỂN ĐẾN CÁC ĐỊA PHƯƠNG CÓ VÙNG GHI NHẬN CÓ Ổ DỊCH HOẶC ĐỊA PHƯƠNG KHÁC
*
Tàu bay
Tàu hoả
Tàu thuyền
Xe khách/Xe dịch vụ
Xe cá nhân
KHÔNG
ANH/CHỊ/BẠN ĐÃ CÀI ĐẶT VÀ KÍCH HOẠT ỨNG DỤNG BLUEZONE TRÊN THIẾT BỊ DI ĐỘNG
*
Có
Không
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Sở Giáo dục và Đào tạo Bình Dương.
Report Abuse
Forms
