הצהרת בטיחות מנגיף הקורונה

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

הצהרת בטיחות מנגיף הקורונה - בגיר/ה

נא למלא ולשלוח בסמוך לכל מפגש

שם פרטי ושם משפחה *

הצהרה

אני מצהיר/ה כי מדדתי חום והוא אינו עולה על 38.0 מעלות, הבוקר או ביומיים הקודמים

אני מצהיר/ה כי אינני משתעל ואין לי קשיים בנשימה

אני מצהיר/ה כי למיטב ידיעתי לא הייתי בקרבת חולה קורונה בשבועיים האחרונים

אני מצהיר/ה כי עיינתי ב "הוראות מנהל לעניין תקנה 5ב 7 לתקנות שעת חירום נגיף קורונה החדש-הגבלת פעילות, התש"ף- 2020"

ידוע לי כי הגעה למפגשנו הקרב מותנית אישור הצהרה זו

תאריך *

YYYY

הנני מצהיר/ה כי עיינתי בהצהרה בכנות ובאחריות וכי סימון "הנני מצהיר/ה" שווה ערך לחתימה והתחייבות מצדי *

הנני מצהיר/ה

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms