Direct physio trial
Indien u als patiënt wenst deel te nemen aan dit onderzoek, gelieve dan onderstaande vragenlijst zo correct mogelijk in te vullen.

Wij bezorgen uw informatie u zo snel mogelijk aan de studie coördinatoren. Deze helpen u verder door u door te verwijzen naar een huisarts of kinesitherapeut in uw buurt.

Magnus Kinesitherapie
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Gelieve je mail adres hieronder te noteren
 *
Voornaam
 *
Achternaam
 *
Telefoonnummer
 *
Adres
 *
Bent u minstens 18 jaar en niet ouder dan 65 jaar?
 *
Hebt u op dit moment lage rugpijn (tussen de onderste ribben en de onderkant van de billen, met of zonder pijn in één of beide benen) die langer duurt dan 24 uur en minder lang dan 6 weken? *
Hebt u het afgelopen jaar een rugoperatie ondergaan? *
 *
Bent u zwanger?
 *
Hebt u ooit een diagnose van een algemeen pijnsyndroom gekregen (bv. fibromyalgie)? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms