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CCC Aplicación de Asistencia
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Números adicional que podemos llamarte
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Soltero/a
Casado/a
Seperado/a
Divorciado/a
Viudo/a
Other:
Otros personas que viviendo contigo (incluye nombre, fecha de nacimiento, y parentesco)
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Por favor, indique si recibe asistencia de o para:
Disability SSI (discapacidad Seguridad de Ingreso Suplementario)
Ayuda financiero con discapacidad
Movilidad
Necesidades comunicativas especiales/ defecto del habla
Impedimento visual
Trastorno del aprendizaje/ Dificultad de aprendizaje
Otro
Nada
Indique si ha visitado o recibe ayuda de estas servicios sociales:
*
Camden Social services
Pasquotank Social Services
Health Department/ Departamento de salud
Nada
Recibe asistencia de estas agencias?
*
Medicaid
NCHC (North CArolina Health Choice)
WFFA (Work First Family Assistance)
Vales de comida/cupones de alimentos
Asistencia para la vivienda/Section 8 Housing
EIC
El Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Infantes y Niños (WIC)
SSI/Disability
Otro
Required
Si recibe vales de comida, indique la cantidad:
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Por favor, si recibe asistencia de SSI/Disability indique la cantidad:
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Por favor, explique el tipo de asistencia que necesita y por qué:
*
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¿Qué has hecho para encargarse de estos problemas?
*
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¿Qué agencias ha contactado y cuándo?
*
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¿Por qué su solicitud está temporal? ¿Qué va a cambiar en el futuro?
*
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¿Quién te refirió a nosotros?
*
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Empleo/Trabajo:
*
Tiempo completo (Full Time)
Medio tiempo (Part Time)
Temporal (temporary)
Estacional (seasonal)
Desempleado (unemployed)
Nombre, numero de telefono y direccion de su empleador/a:
*
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Si tiene un adicional empleador/a (nombre, numero de telefono, y direccion)
*
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Si está desempleado, ¿cuándo es la última fecha de su empleo?
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La cantidad de alquiler/renta/hipoteca?
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Coche/ costo de transportación
*
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El precio de los gastos/servicios (agua, electricidad, gas y calefacción)
*
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Costos de comida para su familia:
*
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Otros costos (de internet/wifi, telefono/celular, cable, etcétera.) Por favor, hace una lista de los costos:
*
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Que es su ingresos/salario? Indique si es semanal, cada dos semanas, una vez al mes, o otro.
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