Запрос на оздоровление

Я – Роман Горшков, Health-коуч Университета Образовательной Медицины (УОМ) известной в России медицинской школы интегративной и антивозрастной медицины PreventAge. 

Сейчас я улучшаю свои знания и ищу клиентов для дипломной работы. Есть всего 3 места и это отличный шанс начать своё путешествие в мир оздоровления. Плата за услуги – ваше желание и готовность работать над своим оздоровлением. В остальном, участие бесплатное.

❓ Кто такой Health-коуч и что он делает прочитать можно здесь

⚠️ Пожалуйста, следуйте инструкции и заполняйте заявку максимально точно. 

🙏🏻 Мой Telegram・Zen・VK


Sign in to Google to save your progress. Learn more
ФИО *
Пожалуйста, укажите фамилию, имя и отчество, как в паспорте. Если у вас нет отчества, только имя и фамилию.
Пол *
Возраст *
Рост, см *
Вес, кг *
Ваш телефон и мессенджер *
Введите номер телефона и мессенджеры, в которых вы доступны: Telegram, Viber, WhatsApp. Через указанный вами мессенджер я с вами свяжусь.
Как к вам обращаться? *
Будьте добры, дайте дополнительную информацию о комфортном способе общения.
Имеющиеся заболевания *
Пожалуйста, укажите точно имеющиеся у вас заболевания. Это очень важно для того, чтобы провести работу корректно. Можно использовать не медицинские термины.

➡️ Например: повышен холестерин, удалён желчный пузырь, эндометриоз, артроз, аллергия на тополиный пух, субдепрессия и тому подобные.

✴️ Если нет обнаруженных заболеваний, пишите «Я подтверждаю, что здоров. У меня не обнаружено серьёзных заболеваний».

⚡️ Данные не публикуются.
Принимаемые препараты  *
Пожалуйста, опишите максимально подробно, какие лекарства принимаете и в каких дозировках. БАД укажите также. 

➡️ Например: варфарин, витамин D 5000 IU, нурофен регулярно, КОК, метопролол 25 мг, Омега-3 Эвалар Тройная Сила 1 капсула утром и тому подобные

✴️ Если ничего не принимаете, пишите «Я подтверждаю, что не принимаю никаких лекарственных средств».

⚡️ Данные не публикуются.
Известные генетические полиморфизмы
Если вы уже проходили какие-то генетические исследования, пожалуйста, поделитесь результатами. Это может помочь в работе.

➡️ Например: MCM6 C/T, ADRB2 C/C, GLUT 2 T/T и тому подобные.

✴️ Если генетических исследований не проводилось, оставьте это поле пустым.

⚡️ Данные не публикуются.
Ваши запросы к Health-коучу *
Опишите максимально подробно, в каких областях вам хотелось бы осуществить немедикаментозное оздоровление. Может быть несколько запросов.

➡️ Пример: похудеть, улучшить тургор кожи, улучшить красоту волос, наладить работу ЖКТ, устранить запоры, вернуть блеск в глазах и тому подобные.

⚡️ Данные не публикуются.
Дополнительная информация
Если у вас есть информация, которую вы хотели бы сообщить, оставьте её в этом поле.
Согласие на участие *
⚠️ Пожалуйста, напишите в поле ниже следующее:  

«Я, (ФИО), готов(-а) участвовать в программе оздоровления по собственной воле и понимаю, что от меня потребуется время на консультации и работу над собой. Я даю обещание не пропускать консультации, не переносить без форс-мажорных обстоятельств их время и своевременно выполнять поставленные задания. Моё желание улучшить собственное здоровье устойчивое. В случае изменения обстоятельств, я предупрежу специалиста заранее».
Согласие на обработку персональных данных *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms