2020년 세종시장애인자립생활센터 프로그램 신청서

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안녕하세요. 세종시장애인자립생활센터입니다.
2020년 프로그램을 시작하며 신청 접수를 받고자 합니다.
아래의 신청서를 확인하시고 정확한 정보에 체크해주시기 바랍니다.
※문의사항: 044-868-4320

1. 성명 *

프로그램에 참가하는 이용자 성명으로 작성하여 주시기바랍니다.

2. 성별 *

남

여

3. 생년월일 *

YYYY

4. 주소 *

주소지는 정확하게 입력하여 주시기 바랍니다.

5. 본인연락처 *

예시) 010-1234-1234 처럼 작성해주세요. (이용자 연락처가 없을 시 보호자 연락처로 작성하여주시기 바랍니다.)

6. 보호자 연락처

예시) 010-1234-1234 처럼 작성해주세요.

7. 장애유형 *

지체장애

뇌병변장애

시각장애

청각장애

정신장애

발달장애

Other:

Required

8. 장애정도 *

장애의 정도가 심한 장애인

장애의 정도가 심하지 않은 장애인

9. 활동지원사 동행 여부 *

10. 거주형태 *

시설

체험홈

가족(재가)

독거

Other:

Required

세종시장애인자립생활센터 - 2020년 프로그램 모집안내를 참고하셔서 신청해주시기 바랍니다.

11. 신청 프로그램 (중복체크가능) *

프로그램에 대한 자세한 설명은 첨부된 사진 또는 홈페이지(세종시장애인자립생활센터) 참고해주세요.

편의시설 개선 모니터링단 '나도 편해보자'

1:1 개별 동료상담

동료상담가 양성교육

일상생활 기술훈련 '집밥선생이 되어 자립할 거야'

사회적 기술훈련 '취업해서 자립할 거야'

새나래 자조모임

세종시여성장애인연대모임

발달장애인 자조모임

평생교육 및 문해교육

장애인식개선공연단 - 난타

장애인식개선공연단 - 밴드

Other:

Required

12. 신청경로(중복체크가능) *

온·오프라인 언론

SNS(페북, 트위터 등)

구청·주민센터

복지기관

가족·주변사람

세종시자립생활센터 홈페이지

세종시자립생활센터 홍보문서

세종시자립생활센터 직원추천

Other:

Required

13. 프로그램 신청동기(신청한 이유) *

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