CIAD | Ficha de Inscrição  | CACI e LaR
CONDIÇÕES E INFORMAÇÕES ADICIONAIS


1. Só serão consideradas válidas as inscrições se todos os campos do presente formulário estiverem, devidamente, preenchidos.

2. No caso de pretender remover a sua inscrição deve enviar um email para apoioaocliente@scmp.pt.

3. A inscrição no programa autoriza a utilização dos dados fornecidos no âmbito exclusivo do mesmo e das condições indicadas supra (pode consultar a nossa Política de Privacidade em www.scmp.pt).


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Qual o serviço pretendido? *
1 – Nome completo do/a candidato/a *
 Data de Nascimento? *
MM
/
DD
/
YYYY
Sexo do candidato? *
Morada do/a candidato/a? *
Telefone *
Formulação e fundamentação do pedido - Porque procura o apoio do CIAD? *
Qual o quadro clínico do/a candidato/a (diagnóstico/s)? *
Descreva o/a candidato/a ao nível da sua funcionalidade *
Executa sem dificuldade
Executa com dificuldade
Não executa
Não se aplica
Banho
Vestir/Despir
Ir ao WC
Controlo de Esfíncteres
Alimentação
Toma medicamentosa
Expressão de necessidades básicas e desejos
Mobilidade na comunidade
Descreva as principais características do/a candidato/a? *
Quais os seus interesses? *
O CIAD não tem serviço de transporte disponível. Tem possibilidade de assegurar o transporte do/a candidato/a ou o/a mesmo/a é autónomo/a nas deslocações? *
*
Quem realiza a inscrição? (Em caso de outro, pf, escrever o nome) *
Em caso de outro, diga quem *
Relação/Parentesco *
Contacto telefónico de quem realiza a inscrição *
Sem título
Os dados recolhidos neste formulário destinam-se, exclusivamente, a fins de inscrição em resposta social do CIAD. Poderá aceder aos mesmos, contactando os nossos serviços. Caso não aceite este tratamento, por favor, contacte-nos por canais alternativos. Poderá, ainda, aceder à nossa Política de Privacidade em: https://www.scmp.pt/pt-pt/outros/politica-de-privacidade
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms