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Demande de devis pour tricycle tandem Van Raam, modèle "KIVO PLUS"
Afin que nous puissions vous adresser un devis détaillée, merci de compléter et renvoyer le présent formulaire
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Kivo Plus
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Numéro de Téléphone
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Adresse mail
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A qui est destiné le tricycle ?
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vous-même
votre conjoint
votre enfant
une tierce personne dont vous avez ou non la charge
Required
Dans le cas où la personne transportée est un enfant, merci de préciser son âge
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L'utilisateur du tricycle souffre-t-il d'un handicap ?
*
Oui
Non
Required
Si oui, merci de préciser lequel afin que nous puissions vous proposer le tricycle le mieux adapté ainsi que les accessoires nécessaires
Your answer
La personne transportée est-elle en capacité de pédaler ?
*
oui
non
Required
La personne transportée est-elle en capacité de maintenir seule ses pieds sur les pédales ?
*
oui
non
Required
Si la demande de devis concerne pour une tierce personne, merci d'indiquer ici ses nom, prénom et adresse postale complète afin que nous puissions dresser le devis à son nom
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Avez-vous des observations à formuler ? des précisions à apporter à votre demande ?
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