Формуляр запису / Формуляр записи
Запис на консультації/заходи Пункту Кризової Психологічної Допомоги /
Запись на консультации/мероприятия Пункта Кризисной Психологической Помощи
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ім'я та прізвище (як зазначено у закордонному паспорті). / Имя и фамилия (как указано в загранпаспорте). *
Дата народження. / Дата рождения. *
MM
/
DD
/
YYYY
З якого міста ви приїхали? / Из какого города вы приехали?
Як довго ви перебуваєте у Познані? / Как долго вы находитесь в Познани?
Що з послуг, що надаються ПКПД, вас цікавить? / Что из предоставляемых ПКПП услуг вас интересует? *
Required
Кому потрібно надати послугу? / Кому нужно предоставить услугу? *
Required
Якщо ви записуєте дитину, вкажіть її ім'я та прізвище (як у документі) та вік. / Если вы записываете ребенка, укажите его имя и фамилию (как в документе) и возраст.
Коли ви можете відвідувати фахівця? / В какое время вы можете посещать специалиста? *
Required
Номер телефону / Номер телефона *
ЗАЯВЛЯЮ, що я та мої найближчі родичі (особи, які проживають за однією адресою) не перебуваємо на карантині, і кожен член сім'ї здоровий і не має симптомів COVID-19. / ЗАЯВЛЯЮ, что я и мои ближайшие родственники (лица, проживающие по одному адресу) не находимся на карантине, и каждый член семьи здоров и не имеет симптомов COVID-19. *
Висловлюю згоду на обробку моїх персональних даних в обсязі, необхідному для реалізації проєктів Міжнародного Фонду OPEN (відповідно до Закону від 10 травня 2018 р. про захист персональних даних (dz. Ustaw z 2018, poz 1000) та відповідно до Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 від 27.06.2016 р. щодо захисту фізичних осіб у зв'язку з обробкою персональних даних (Dyrektywa 95/46/WE(RODO)). / Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в объеме, необходимом для реализации проектов Международного фонда OPEN (в соответствии с Законом от 10 мая 2018 г. о защите персональных данных (dz. Ustaw z 2018, poz 1000) и в соответствии с Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 от 27.06. 2016 г. в вопросе защиты физических лиц в связи с обработкой персональных данных (Dyrektywa 95/46/WE (RODO)). *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms