Опросник для родственников
Заполняйте опросник как можно более подробно, не торопитесь. Чем больше сведений вы дадите, тем проще нам будет работать с вашей семьёй.Если вы привели сюда больного, то нам нужны ответы на вопросы от всех, кто его окружает. Пишите ответы без стеснения, правду, как есть. От этого зависит результат лечения.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Обращаем ваше внимание на то, что под словом «наркоман» и «наркомания», понимаются любые виды наркомании, в том числе этаноловая, или алкоголизм.   *
MM
/
DD
/
YYYY
Кто обращается за помощью (мать, жена, ребенок, сам наркоман или алкоголик)? Имя? *
Ваши контактные данные (телефон, почта, скайп)
Город проживания наркомана? *
Сколько вам лет и сколько лет наркоману, если вы родственник? *
Как долго употребляет ваш родственник? Какое вещество употребляет? *
Как вы поняли, что он наркоман? *
Как ведет себя наркоман, в ответ на попытки его остановить и прекратить употребление?  С кем проживает наркоман? *
Какие меры вы предпринимали до этого для пресечения наркомании и чем оканчивались ваши попытки? Агрессивен ли он? Устраивает ли дома драки и скандалы? *
Кто содержит наркомана? Работает ли наркоман? Если да, то какие проблемы есть на работе? Ворует ли из дому?   *
Попадал ли он в полицию? Если "да", то при каких обстоятельствах и за что? Имеет ли судимость? Пациент обычный человек или причастен к культуре АУЕ (тюремному жаргону и прочему)? *
Замечен ли в торговле наркотиками (для алкоголиков: замечен ли за какой-либо нелегальной деятельностью с целью добычи спиртного)? *
Как реагирует наркоман на вмешательство полиции, имеет ли страх перед людьми в форме? *
Как пытались бороться с наркоманией ранее? Проходил ли лечение ранее?(если Да, то где и когда) К каким результатам это приводило? *
Есть ли дети у наркомана? Если да, то сколько, какого возраста и как он к ним относится? Как наркоман относится к родителям и прочим родственникам? *
Какие вещи в его жизни, на ваш взгляд, могут быть для него значимыми и лишение которых может спустить его с небес на землю (дети, жильё, машина, работа, огласка среди коллег по работе и друзей)? *
Скрываете ли вы его наркоманию от людей? (Если "да", то почему, какие у вас для этого причины?) *
Согласны ли вы с тем, что 80% успеха от лечения - лежит на семье наркомана и это наиважнейший пункт для выздоровления? Если "нет", то почему *
Готовы ли вы взаимодействовать со специалистами? *
Дополнительная информация
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms