Запись на Встречу-Знакомство (в Терапию)
Привет!
Заполняя данную форму, Вы оставляете заявку на:
Бесплатную 30-60-минутную встречу-знакомство перед заходом в Терапию (от 6-ти мес.).
Она Вас ни к чему не обязывает, мы просто знакомимся друг с другом.

*****
Встреча-знакомство - 30-60 минут, бесплатно.

Системная/индивидуальная работа (личная терапия от 6 мес) - 16000 руб. за встречу, 1 час. График встреч 1 раз в 1-2 недели.

*****

1. Вы заполняете форму.

2. Я пишу Вам в течение 3х-5ти рабочих дней.

3. Мы встречаемся на диагностической встрече-знакомстве.

4. Мы начинаем или не начинаем совместную работу.


Встречи проходят в Zoom.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Имя *
Ник в удобной для Вас соцсети (обязательно укажите название соцсети). В случае смены ника необходимо сообщить мне об этом в Личные сообщения Telegram - Yu_gran_coach (иначе я не смогу с Вами связаться) *
Возраст, Город *
№ телефона, который привязан к Telegram (в случае смены номера необходимо сообщить мне об этом в Личные сообщения Telegram - Yu_gran_coach) *
Работали ли мы с Вами ранее? Если да, укажите формат (разовая консультация, системная терапия, телесная терапевтическая группа, групповая психотерапия Погружение и др.). *
Required
Работал ли кто-то из Ваших родственников, членов семьи со мной? Если да, укажите кто - муж/жена, папа/мама, сын/дочь, брат/сестра и т.д. Если знаете формат работы/какое время назад это было, также укажите и это. *
Ваш предварительный запрос в терапию (можно кратко) *
Имеется ли у Вас психическое расстройство, установленное психиатром, или предположение /тенденция к нему, выявленные психиатром, психотерапевтом или иным специалистом? Если да, укажите, какое именно расстройство выявлено, а также при каких обстоятельствах Вам стало об этом известно *
Имеются ли у Вас любые из форм зависимостей? (алко, нарко, игровая, пищевая, шоппинг, мастурбация и тд). Если да, укажите их, а также в какой форме они сейчас (на примере алкоголя - употребляете ли, как часто) *
Принимаете ли Вы антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы и тп в настоящее время? Принимали ли Вы их в течение 3 месяцев до даты заполнения формы? *
Здесь Вы можете оставить любую дополнительную информацию, которую считаете важным указать. Если Вы беременная женщина - укажите об этом здесь, а также срок беременности в настоящее время. Если есть суицидальные наклонности, навязчивые мысли, самоповреждения и др. - тоже. *
Я даю согласие на обработку моих персональных данных, подтверждаю их достоверность, а также согласен(согласна) с условиями публичной оферты и политикой обработки персональных данных, размещенными на сайте: https://yugran.ru/yugrancoach  *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms