小児問診票
数ある歯科医院のなかから当院をお選びいただきありがとうございます。
問診票へのご回答、ご協力お願いいたします。
中学生以上の方は成人問診票をご記入ください。
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Email *
ご予約日 *
ご予約がお済みの方は日にちをご記入ください。
まだの方は「まだ」とご記入いただき、本問診票送信後WEB予約よりご予約をお願いいたします。
マイナ保険証
当院はマイナ保険証の利用や問診票を通じて、患者様の診療情報を取得活用することにより、質の高い医療の提供に努めている医療機関(医療情報・システム基盤整備体制充実加算の算定医療機関)として、初診時に以下の加算を算定しております。
 *
お名前 *
ふりがな *
性別 *
生年月日 *
西暦表記で数字8桁でご入力ください
例：19900101
年代 *
郵便番号
 *
ハイフン「-」をいれてご入力ください
例：980-0000
ご住所 *
お子様が通っている幼稚園や小学校 *
日中連絡のつく連絡先 *
ご連絡のつくお電話番号をご入力ください
ハイフン「-」をいれてご入力ください
例：080-0000-0000
ご自宅のお電話番号
ご自宅のお電話番号をご入力ください
ハイフン「-」をいれてご入力ください
例：0000-00-0000
夕方以降連絡のつく連絡先 *
ご連絡のつくお電話番号をご入力ください
ハイフン「-」をいれてご入力ください
例：080-0000-0000
当院をどちらでお知りになりましたか？ *
ご紹介の場合はご紹介者のお名前をご入力ください
その他の場合は具体的にご入力ください
医院への交通手段 *
当てはまるもの全てをチェックしてください
Required
医院までの所用時間を教えてください *
例　15分
主訴 *
(一番困っていること・はじめに治療したいこと)
その他の方は具体的な症状をご記入ください
その他に気になること
主訴以外に気になることがありましたらご記入下さい
薬の副作用はありますか？ *
Required
アレルギーはありますか *
Required
アレルギーがある方は具体的にご記入ください
過去または現在で内科的な病気はありますか *
その他の方は具体的にご記入ください
Required
通院中の医院名

通院中の医療機関名、最近の受診日、治療内容をご記入ください

以前に歯科治療を受けられましたか *
【歯科治療を受けたことがある場合】いつ頃ですか
そのほか治療についてのご要望などありましたらご入力ください
これまでに歯科治療で困ったことなど、事前に伝えておきたい事などもありましたらご記入ください
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