Deklaracja objęcia ucznia opieką świetlicową
rok szkolny 2021/2022 -  w okresie trwania pandemii z opieki świetlicowej będą mogli skorzystać wyłącznie uczniowie rodziców pracujących i dojeżdżających do szkoły z miejscowości: Żarnowska, Nowęcin
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
OP / Klasa ucznia *
Required
 Imię i nazwisko dziecka - 1 deklaracja/1 uczeń
 Data urodzenia ucznia - dzień/m-c/rok
Miejsce zamieszkania
Dodatkowe informacje o uczniu
Proszę zaznaczyć i uzupełnić informację
Dziecko ma przeciwwskazania lekarskie do zajęć ruchowych i sportowych w sali gimnastycznej lub na boisku
Clear selection
Jeśli tak, to w jakim zakresie:
Czy dziecko korzysta z obiadów szkolnych
Clear selection
Informacje dodatkowe o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w świetlicy szkolnej: np. przeciwwskazania, choroby, alergie, przyjmowane leki lub inne ważne mające wpływ przede wszystkim na bezpieczeństwo dziecka:
Informacje o pobycie dziecka w świetlicy:
Proszę zaznaczyć i uzupełnić informację
Rano przed zajęciami szkolnymi w dniach:
Po zajęciach szkolnych w dniach:
Dodatkowa informacja o godzinach pobytu ucznia w świetlicy:
Zobowiązujemy się do informowania o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszej karcie.
Clear selection
1. Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego/ miejscowość data
2. Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego/ miejscowość data
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Szkoła Podstawowa im. Adama Mickiewicza w Łebie.

Does this form look suspicious? Report