Registrace pro děti 5-11 k očkování Covid 19 MUDr. Milan Cabrnoch Český Brod
Tento formulář slouží k nezávazné registraci dětí od 5 do 11 let věku k očkování proti Covid 19 v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost MUDr. Milana Cabrnocha v Českém Brodě, Žižkova 1311, tel. 228 224 921.

POZOR: pouze pro děti do 12 let!! 🙂

Vyplňte prosím formulář, ozveme se Vám a potvrdíme si termíny očkování.
Všechny informace vám budeme zasílat na emailovou adresu, kterou zadáte.
Pro každou očkovanou osobu prosím vyplňte samostatný formulář, pro každou osobu prosím pouze jednou.
Děkujeme.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Příjmení *
Vyplňte prosím příjmení osoby, která má být očkována.
Jméno *
Vyplňte prosím křestní jméno osoby, která má být očkována.
Rodné číslo *
Vyplňte prosím rodné číslo osoby, která má být očkována.
Pořadí dávky
Uveďte prosím pořadí dávky, na kterou dítě hlásíte:
Clear selection
Kontaktní mobil *
Vyplňte prosím číslo mobilního telefonu, na který vám můžeme zavolat (u dětí mobil rodičů).
Kontaktní email *
Vyplňte prosím email, na který vám budeme posílat informace (u dětí email rodičů).
Je očkované dítě registrováno u *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Milan Cabrnoch. Report Abuse
Google Forms