JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
自転車注文フォーム
フォーム入力後当社スタッフからご注文確認のお電話をさせていただきます。
3営業日経過後もご連絡がない場合にはお手数をおかけいたしますが、下記電話番号またはメールにてお問い合わせ下さい。
電話番号 022-261-0666
メールアドレス
ootemachi@hayasaka.co.jp
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前
*
Your answer
フリガナ
*
Your answer
生年月日
*
入力例 平成〇〇年○○月〇〇日
Your answer
仙台のお住まいの郵便番号
*
Your answer
仙台のお住まいの住所
*
Your answer
入学予定の学校
*
入学予定の学校名・学部・新入生または○年生までご記入下さい。
Your answer
TEL
*
Your answer
ご勤務先(会社・学校名)
学生の方の場合の記入例:東北大学 医学部 新入生
Your answer
商品NO. 車名 色
春らんまんSALEチラシを元に商品NO. 車名 色 をご記入下さい。記入例 (例) No.50 タウンステップシティ ブラック
Your answer
防犯登録
*
防犯登録は自転車にお乗り頂く上で登録は義務となっております。7年間有効となっております。
防犯登録は必須です。(600円)
自転車任意保険
*
※仙台市では2019年4月1日より、加入義務化となります。万が一の事故に備え、ご自身やご家族を守る為の自転車総合保険です。全プラン個人賠償責任1億円が付属いたします。
Cプラン(年2,268円) 最低限を保証するベーシックタイプ
Bプラン(年4,428円) 保証内容充実のリーズナブルタイプ
Aプラン(年6,996円) 当店人気NO1のオススメプラン
Sプラン(年10,680円) 入院通院まで安心の万全タイプ
不要
TSマーク
*
自転車安全整備士が点検整備した、安全な自転車に貼ることの出来るシールです。さらにTSマークは傷害保険及び賠償責任保険の2つがセットになった1年間の付帯保険が付属しています。
登録する(900円)
不要
メンテナンスパック
*
6ヶ月、12ヶ月点検がセットになったプランです。長くお使いいただくためには定期的な点検が必須です。当社メカニックがしっかりと安全整備点検を行います。
メンテナンスパックを利用する(一般3,300円、電動4,400円、スポーツ5,500円)
不要
バイシクルクラブ
*
急なパンクや故障、鍵を紛失してお店まで持ち込めない場合でも当社から回収に伺います。24時間365日受付いたします。
1年 2,000円(税抜き)
2年 3,000円(税抜き)
3年 3,800円(税抜き)
4年 4,800円(税抜き)
不要
盗難保険
*
販売価格の10%で登録できます。お使いの自転車が盗難の被害に合われた場合に通常販売価格の100%を保証いたします。1年間有効です。バイシクルクラブをご利用の方は500円オフ!
登録する(販売価格の10% 2000円~)
不要
ハイクオリティセットアップ
ロードバイク向けに専門スタッフによる整備により、ロードバイク本来の性能を引き出します。
HQセットアップ希望(5000円税抜)
不要
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms