Заявление для вступления в члены "Ассоциации родителей  "Аутизм. Астрахань" март 2022 г.
Для вступления в Ассоциацию родителей заполните Анкету ниже.
Наши контакты: г.Астрахань 414024
ул. 3-я Зеленгинская 2б литер А.
ул. Ахшарумова д.52/Волжская 54 пом.017.
Телефон: 8-961-815-44-45,
 8-967-829-76-00
 autizm.astrakhan@mail.ru 
Устав и документы Ассоциации родителей по ссылке:
https://cloud.mail.ru/public/u238/MbzRmzeQq 
Перед отправкой, проверьте пожалуйста, все ли поля заполнены без ошибок.  

АНКЕТА НИЖЕ !

Реквизиты для оплаты:

Астраханское отделение
№ 8625 ПАО Сбербанк
ИНН 3015107785
БИК: 041203602
Расчётный счёт: 40703810005000000554
Кор.сч.: 30101810500000000602
КПП: 302501001
ОГРН: 1163025052574

В назначении пишите ОБЯЗАТЕЛЬНО "Членский Благотворительный взнос"
Стоимость 350 руб.
Email *
Ваше ФИО полностью: *
Номера телефонов для связи: *
Дата вашего рождения: *
ФИО ребенка с РАС: *
Дата рождения ребенка: *
Диагноз ребенка: *
Данные свидетельства о рождении или папорта ребёнка: номер, серия, дата выдачи, кем выдан.
Установлена ли инвалидность? *
Данные справки МСЭ об инвалидности ребёнка (при наличии): номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок окончания. *
Ваши паспортные данные (номер, серия, кем выдан, дата выдачи): *
Адрес регистрации по паспорту: *
Адрес фактического места проживания: *
Кем приходитесь ребенку? *
Ваша специальность: *
Место работы (если работаете): *
Дополнительный телефон для связи (например, 2-го члена семьи, или на случай смены вашего номера): *
Если вы НЕ воспитываете ребёнка с расстройствами аутистического спектра, готовы ли вы быть партнёром, волонтёром, спонсором или благотворителем в Ассоциации родителей?   *
если вы родитель (опекун) ребёнка ОВЗ, то выбираете "Нет"
Ознакомлены ли о вступительном членском взносе в размере 350 руб? *
Дополнительные сведения, которые Вы хотели бы сообщить: *
Заполняя данное заявление Вы даете согласие прислать на почту Ассоциации родителей autizm.astrakhan@mail.ru сканы или фото документа на ребёнка: 1) Справка с установленным диагнозом. 2) Свидетельство о рождении ребёнка (или паспорт ребёнка). 3) Справка об инвалидности (при наличии). Тема письма: 《Член Ассоциации Фамилия и Имя ребёнка》 *
Заполняя данное Заявление, Вы даёте своё СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных на себя и на ребёнка, указанных в этой анкете в рамках  деятельности Ассоциации "Аутизм. Астрахань"? *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms