JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Meldingsformulier klachten patiënten
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Welke praktijk-locatie gaat het om?
*
Your answer
Datum melding:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Datum klacht:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Naam patiënt
*
Your answer
Geboortedatum patiënt
*
MM
/
DD
/
YYYY
Naam melder
*
Your answer
Functie/Discipline
*
Your answer
Verantwoordelijk voor de afhandeling van de klacht:
*
Your answer
Duidelijke omschrijving van de klacht:
*
Your answer
Wie was er bij betrokken?
*
Your answer
Wie waren evt. getuigen?
*
Your answer
Wat was de oorzaak van de klacht?
*
Your answer
Onder welke categorie valt de klacht volgens jou?
*
Afspraken
Techniek
(foute) diagnose
Communicatie
Organisatie
Eigen handelen
Other:
Required
Wat waren de gevolgen voor de cliënt?
*
Geen
Verlenging behandeling
Lichamelijke schade
Psychische schade
Other:
Required
Is deze klacht besproken?
*
Nee
Ja, met de leidinggevende
Ja, met de cliënt
Ja, met diens familie
Ja, met hulpverlener
Other:
Wat is de corrigerende maatregel?
*
Your answer
Zijn er al maatregelen genomen voor preventie? (Zo ja, welke?)
*
Your answer
Is een melding bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg noodzakelijk?
*
Ja
Nee
Al gemeld bij de Inspectie? (Zo ja, welke datum)
*
Your answer
Datum van controle effect preventieve maatregel
MM
/
DD
/
YYYY
Wat is het effect van preventieve maatregel?
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
