Formularz zgłoszeniowy  - egzamin certyfikatowy z języka polskiego
Przy pomocy tego formularza zgłosi Pan/Pani przystąpienie do egzaminu poświadczającego znajomość języka polskiego.
Data egzaminu: 25-26 czerwca 2022 roku. Miejsce egzaminu: Ośrodek Egzaminacyjny Centrali Polskich Szkół Dokształcających 150 Dupont Street, Brooklyn, NY 11222
Prosimy o uważne wypełnienie poniższego formularza. Potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia otrzyma Pan/Pani w ciągu najbliższych dni z e-maila: certyfikaty@cpsd.edu.pl
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Poziom egzaminu, do którego chce Pan/Pani przystąpić: *
Nazwisko: *
Imię: *
Drugie imię:
Data urodzenia w formacie: (MM-DD-RRRR) *
Płeć: *
Miejscowość: *
Nr domu i nazwa ulicy: *
Kod pocztowy: *
STAN: *
Numer telefonu kontaktowego: *
Rodzice/opiekunowie prawni - (nazwisko i imię) w przypadku egzaminów 14-17 lat
Nazwa szkoły polonijnej, do której Pan/Pani uczęszcza/uczęszczał, -ła *
Czy konieczne jest zapewnienie udogodnień ze względu na orzeczoną niepełnosprawność *
W przypadku odpowiedzi "Tak" na powyższe pytanie", prosimy podać rodzaj i stopień niepełnosprawności.
Czy konieczne jest zapewnienie szczególnych warunków egzaminu ze względu na orzeczoną dyslekcję, dysgrafię, dysortografię? W przypadku odpowiedzi "Tak" prosimy o jak najszybsze przesłanie odpowiedniego zaświadczenia na e-mail: certyfikaty@cpsd.edu.pl *
Niniejszym oświadczam, że przekazane dane osobowe są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam tym samym zgodę na przetwarzanie przez Centralę Polskich Szkół Dokształcających w Ameryce moich danych osobowych. *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy