แบบติดตามการเฝ้าระวังผู้ป่วยที่ใช้ยาอาจแพ้ยาที่รุนแรง
Sign in to Google to save your progress. Learn more
วันที่บันทึกข้อมูล *
MM
/
DD
/
YYYY
HN *
ชื่อ-สกุล *
เพศ *
อายุ *
เบอร์โทร
รายการยา *
การตรวจยีนแพ้ยา (เฉพาะยา Allopurinol และ Carbamazepine)
Clear selection
วันที่เริ่มได้รับยา *
MM
/
DD
/
YYYY
วันที่สิ้นสุดการติดตาม *
MM
/
DD
/
YYYY
ผลการติดตาม
Clear selection
เภสัชกรผู้ประเมิน *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms