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CUESTIONARIO MEDICO (Español) / QUESTIONNAIRE MEDICAL (Français)
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Este cuestionario no es contractual y puede cambiar de opinión en cualquier momento.
Después de completar el cuestionario nos pondremos en contacto con usted en un plazo de 24 horas (normalmente al día siguiente).
_____________________
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Après avoir rempli le questionnaire nous vous contacterons dans les 24 heures (généralement le jour suivant).
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Teléfono fijo / Téléphone fixe
*
No se olvide de poner el indicativo telefonico de su pais / n'oubliez pas de mettre l'indicatif téléphonique de votre pays
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Teléfono Móvil / Téléphone portable
*
No se olvide de poner el indicativo telefonico de su pais / n'oubliez pas de mettre l'indicatif téléphonique de votre pays
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EMAIL
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Cómo nos ha conocido / Comment nous avez-vous connu
*
A. un profesional: doctor, clínica, MFPF/ docteur, clinique, Planning familial
B. un contacto personal: amiga / amie
Otro / Autre (web, flyer...)
Si nos habéis conocido por un profesional u otro, por favor precisar (nombre, centro, ciudad, teléfono, contacto) / Si vous nous avez connu par un professionnel ou autre, merci de préciser (nom, centre, ville, contact, téléphone...).
*
Your answer
Malformación / malformation
*
no / non
sí / oui
Ecografía / Echographie / Sonogram
*
Fecha última ecografía / Date dernière échographie
MM
/
DD
/
YYYY
LF Femur
*
Medida exacta / Mesure exacte
Your answer
DBP / BIP / BPD
*
Medida exacta / Mesure exacte
Your answer
DBP / BIP / BPD
*
Medida biparietal / Mesure bipariétale
+ 60 mm
- 60 mm
Su peso actual / votre poids actuel (kg)
*
Your answer
Su altura / votre taille
*
Your answer
Grupo sanguíneo / Groupe Sanguin
*
Información recomendada / Information recommandée
A+, B+, AB+, O+
A-, B-, AB-, O-
No lo sé / Je ne sais pas
Número total de embarazos / Nombre total de grossesses
*
Sin contar este / Sans compter celle-ci
Your answer
Número total de alumbramientos / Nombre total de naissances
*
Año de nacimiento / Année de naissance
Your answer
Número de cesáreas / Nombre de césariennes
*
Año de la última / Année de la dernière
Your answer
Número total de abortos / Nombre total d'avortements
*
Número + año de intervención + cuántas semanas / Nombre + année d'intervention + combien de semaines
Your answer
Alergias a medicamentos / Allergie aux médicaments
*
Qué medicamentos / Quels medicaments
Your answer
Enfermedades / Maladies
*
Ej: problemas de corazón, de tensión, de tiroides, de coagulación.../ Ex: Problème de tension, thyroïdes, coeur, coagulation...
Your answer
Medicación en curso / Médication en cours
*
Especificar medicamento / Précisez le médicament
Your answer
Anestesias / Anesthésie
*
Intervenciones anteriores con / Anterieur interventions avec
Si
No
General / Générale
Local / Locale (ex: dentiste)
Si
No
General / Générale
Local / Locale (ex: dentiste)
HISTÓRICO MÉDICO / HISTORIQUE MÉDICAL
*
Si
No
Asma / Asthme
Epilepsia - convulsiones / Epilepsie - convulsions
Neurocirurgia - SNC - problemas neurologicos / Neurochirurgie - SNC - Problemes neurologiques
Problemas de corazón - soplo / Problèmes de coeur - souffle
Tratamiento por enfermedad mental / Traitement pour maladie mentale.
Desmayos / Evanouissements
Problemas de Tyroide / Problèmes de Thyroïde
Lazer - Cryocirurgia / Laser - Cryochirurgie
Enfermedad pelviana / Maladie pelvienne
Hepatitis / Hépatite
Si
No
Asma / Asthme
Epilepsia - convulsiones / Epilepsie - convulsions
Neurocirurgia - SNC - problemas neurologicos / Neurochirurgie - SNC - Problemes neurologiques
Problemas de corazón - soplo / Problèmes de coeur - souffle
Tratamiento por enfermedad mental / Traitement pour maladie mentale.
Desmayos / Evanouissements
Problemas de Tyroide / Problèmes de Thyroïde
Lazer - Cryocirurgia / Laser - Cryochirurgie
Enfermedad pelviana / Maladie pelvienne
Hepatitis / Hépatite
¿Toma o ha tomado drogas? / Prenez-vous ou avez-vous pris des drogues?
*
Cuáles / Lesquelles ?
Your answer
Otros / Autres
*
Si
No
Uñas falsas / faux ongles
Piercing
Si
No
Uñas falsas / faux ongles
Piercing
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Cualquier información sobre su salud y la del feto incluyendo malformaciones / Toute information sur votre santé et celle du fœtus, y compris les malformations.
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