令和3年度佐久地域こども応援プラットフォーム個人構成員申込書
　代表運営委員　宛
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氏名　（ふりがな）（全角） *
氏名　（漢字）（全角） *
住所　（全角） *
（例））〒385-0054佐久市跡部65-1　（アパート名）
Eメールアドレス　（半角） *
PDF形式、Word形式のファイルを受け取れるメールアドレスでお願いします。
電話番号　（半角、ーハイフォンを入れてください。） *
携帯電話番号　（半角、ーハイフォンを入れてください。） *
今まで何か子ども関係の活動をしていたら、教えてください。
全項目を記入された方は活動地域をお書きください。（市町村など）
プラットフォームに期待することは何ですか。また、プラットフォームでやりたいことなどを教えてください。
下記の活動がありますが、ご協力頂ける部会をお選びください。（複数回答可）
写真、映像の掲載承認について *
当プラットフォーム活動中のあなたの写真をホームページ、Facebookなどへの掲載承認について
個人情報について
本書で記入いただいた情報は、当プラットフォームの管理運営のほか事業案内や全大会議開催通知などの送付のみ、使用いたします。
個人構成員の場合
当プラットフォームの情報提供はいたしますが、貴方の団体活動などの情報は、ホームページまたは、交流会などで、ご紹介できません。活動報告などをP Rしたい場合は、団体登録をご検討ください。
年会費：個人構成員年会費1,000円 *
☆申込書送信後３日以内に下記の振り込み先へ、年会費を納入してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    
振込先（こちらは、コピーしてメモに残してください）

ゆうちょ銀行同士　記号１１１８０　番号３７５９２６２１
他金融機関から　ゆうちょ銀行　店番１１８　普通　３７５９２６２　　　　　　　
佐久浅間農業協同組合（J Aバンク）軽井沢店支店（店舗番号5335−51）　普通　口座番号：0034569
口座名義：佐久地域こども応援プラットフォーム　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ゆうちょ銀行同士でキャッシングコーナからの振り込みの場合は、お手数料が100円です。

その他のお問い合わせ先
佐久地域こども応援プラットフォーム代表運営委員　
TEL：090-5530-0825 （市川）
MAIL：sakukodomopf@gmail.com

佐久地域振興局 　総務管理課 　県民生活係　 (甘田）
TEL：0267-63-3133

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