事前問診
光が丘医院を初めて受診される方へのアンケートです。
※必ず当院の予約日時が確定してから、ご記入ください。
診察中にも詳しくお伺いしますので、空欄の部分がおありになっても大丈夫です。お悩みと直接は関係ないことも含まれますが、診療の参考にさせていただきますので、ご記入いただけますと幸いです。
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お名前 *
年齢 *
お困りのこと、症状は何ですか？ *
その症状、問題はいつ頃からはじまりましたか？ *
思い当たるきっかけがあれば、具体的に教えてください
最近生活に変化、ストレスに感じていることがあれば、具体的に教えてください
最近の睡眠は何時から何時です？
（例）24時～7時　
睡眠について問題はありますか？
楽しみ（趣味など）はありますか？
（例）音楽、散歩
最近はその事を楽しめていますか?
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食事に問題はありますか？
以下のようなことに困っていますか？
当院に希望することはありますか？
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