次のうち、お申込みする内容についてお選びください。

例）田中太郎

例）タナカ　タロウ

例）TARO　TANAKA

※デイビットカード受け取りの為、身分証明書と一致する住所をお書きください。

※Gmail推奨

※イーサリアム送付先アドレス 　0x63f1E4726DBbA594C74354f7e008268718782797

※ビットコイン又はイーサリアムで送金された方は必ずお間違いの無いようご記入ください。

※AQEトークン配布時に必ず必要です。

※ご紹介者様がいない場合は「無し」とお書き下さい。

お問い合わせ等はコチラにご記入ください。

以下の点にご注意をお願いいたします。 紹介したリーダー様や代理店様へ振込み明細書のスクリーンショット画像（画面を写真撮影したもの）を送り、必ずこちらの申込みページからお申込み頂きますようお願いいたします。　● 紹介者様へのみ送られる内容と、代理店様ではない方へ展開される情報などは、適切な内容であるかを一度お確かめ頂いた上でご送信頂きますようお願いいたします。　● 明細書をご送信されましても、どなたの紹介かが不明な場合は、紹介報酬を受け取ることができませんので予めご了承ください。

当フォームに記入する内容や、こちらのお問い合わせ内容、送金、操作や処理について自己責任になりますのでご注意下さい。送金ミス、操作ミスなどでお申し込みが確認出来ない場合、責任を負いかねますので予めご了承願います。　●イーサリアム、現金送金後の返金は一切できないことを理解しています。　●送付先アドレス、または振込み先を間違えて入力しご送金された場合、お申込みは完了しないことを理解しています。　●権利金及びカード紛失の場合は別途発行料金があり、復元情報紛失は一切責任を負いかねます。万が一お申込みフォームと実際に送金して頂いた金額等にズレが生じる場合、実際の送金金額について受付致します。　 ●キャンセル時（クーリングオフの場合）はお申込みから7日以内であれば返金可能です。