令和5年度 たてしな子ども自然体験村 お申込みフォーム
この度は、「令和5年度 たてしな子ども自然体験村」にお申し込みいただき誠にありがとうございます。
以下のフォームへの回答及び記入をお願い致します。
こちらのフォームにご記入いただいたメールアドレスにご案内等をご連絡させていただきます。
なおいただきました個人情報につきましては、施設利用申し込み、保険加入等に利用させていただきます。
これらの情報を外部に公開することは一切ございません。

※ご兄弟、ご姉妹でお申し込みの際は大変お手数ですが、それぞれ個別にお申し込みをお願い致します。


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Email *
参加者氏名(フリガナ)記入例: 市川雄一(イチカワユウイチ) *
参加者性別 *
参加者 生年月日 *
MM
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YYYY
ご住所(郵便番号からご記入ください。) *
保険加入及び、参加に必要な書類等をご郵送させて頂きます。
保護者様の氏名 *
保護者様のお電話番号 *
保護者様のメールアドレス(お申し込み終了後、こちらのアドレスにご連絡させて頂きます。) *
行き交通機関 *
帰り交通機関 *
参加者のアレルギーに関する情報 *
参加者の既往症に関する情報 *
参加者のお薬の有無と服用頻度 *
※お薬について
スタッフは目視でお薬の服用を確認いたします。
ご家庭でもお薬を自己管理できるよう練習した上で、イベントにご参加くださいますようご協力お願いいたします。
その他・特記事項など
個人情報の保護方針 *
個人情報の取扱いについて
*個人情報の取り扱いについて*
1.個人情報とは、個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、住所、電話番号、FAX番号、メールアドレス、その他当該個人を識別できるものを言います。
2.お客様の個人情報を取得させていただく場合は、利用目的をできる限り特定した上で、 必要な範囲の個人情報を本人(保護者)から取得させていただきます。
3.主催者は、お客様より取得させていただいた個人情報をお客様の同意を得た者以外の第三者に提供、開示等一切いたしません。
4.主催者は、お客様に有益と思われる弊社のサービス、又は提携先のサービス等の情報を、電子メール、または郵便等によりお客様に送信もしくは送付させてい ただく場合がございます。 お客様はお申し出いただくことにより、これらの取扱いを 中止させることができます。 お客様が、お客様の個人情報の照会、修正等を希望される場合には、事務局までご連絡いただければ、対応させていただきます。
プログラム参加同意事項に関して *
【プログラム参加同意事項】
キャンプ(集合から解散までの間)は、自然環境の中で活動するものであり、さまざまな危険が伴う恐れがあります。実施にあたっては、気象状況などに基づく適切な判断、経験あるスタッフの指導等により、できうる限りの安全確保に努めてまいります。しかし、不測の事態により予想外の事故やケガが生じる可能性もあることをご理解していただいた上で、ご参加下さいますようお願い申し上げます。

①自然環境の中で行われるキャンプ活動に危険性が伴うことがあります。主催者の指示を守り、判断に従います。その限りでない場合に生じた身体および精神的損害については責任を問いません。
②本プログラムは保険加入しており、その範囲内で保証されます。それ以上については、参加者個人、および、その保護者が負担します。
③キャンプ活動中では日常生活のような医療サービスを受けることが難しいことを理解しているとともに、主催者が必要性を認めた場合は、主催者の実施する応急処置、医療機関への搬送、医師による治療に従います。
④ 安全面などにより、プログラムの内容が予告なく変更されることがあることを心得ています。
⑤本プログラム実施中の自分自身の写真、映像、音声等を広報を目的として、紙媒体やインターネット上(ブログ等)で使用することを許可します。もし不都合がある場合は、事前に申し出ます。また、弊社はお客様に有益と思われる弊社のサービス、又は提携先のサービス等の情報を、電子メール、または郵便等によりお客様に送信もしくは送付させてい ただく場合がございます。 お客様はお申し出いただくことにより、これらの取扱いを 中止させることができます。 お客様が、お客様の個人情報の照会、修正等を希望される場合には、事務局までご連絡いただければ、対応させていただきます。

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