【WHLC勉強会】一般申し込みフォーム『更年期と親の介護の向き合い方～自分も親もHAPPYに過ごす～』
平素は株式会社ジョコネ。のサービスをご利用いただきまして、誠にありがとうございます。

Women's Health Literacy Club(以下WHLCとする)のオンライン勉強会にご参加をご希望の方は、以下のフォームをご記入ください。

ご入力内容を確認後、当日のご参加URLをご登録のメールアドレスへ送付いたします。

ぜひお申し込みくださいね。

お申し込み締め切り
７月７日(日)18:00まで

Email *
【１】お名前をご記入ください。 *
【２】ご年齢をご選択ください。 *
【３】ご連絡可能なメールアドレスをご記入ください。

（ご入力に不備がございますと、ご参加用URLを正常にお送りできかねます。お間違いのないよう、ご記入後に再度ご確認をお願いいたします）
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【４】このイベントを、どちらでお知りになりましたか？（複数選択可） *
Required
【５】更年期に対する不安はありますか？
ある場合は、具体的にどのような不安をお持ちかお書きください。
【６】親の介護を控え、なにか対策を考えていますか？

（「①すでに考えている」を選択された方は、【７】の質問もお答えいただけますと幸いです。）
 *
【７】（「①すでに考えている」を選択された方）

親の介護に向けて、どのような対策を考えられていますか？
【８】更年期と介護が重なるリスクについて考えたことがありますか？

「①ある」を選択された方は、【９】の質問もお答えいただけますと幸いです。
 *
【９】（「①ある」を選択された方）

具体的に、どのようなリスクがあると思われますか？
登壇者への質問がございましたら、ご記入ください。
その他、ご不明な点などございましたらご記入ください。
（回答を要する場合は、メールにてご連絡差し上げることがございます）
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