Formulaire de demande de médecin traitant
Vous êtes à la recherche d'un médecin traitant ? La CPTS de l'Ozon vous remercie de bien vouloir renseigner le formulaire de demande ci-joint.
登录 Google 即可保存进度。了解详情
Caractère urgent de la demande ? 
Nom *
Prénom *
Date de naissance *
Téléphone *
Adresse électronique
Code Postal *
Commune d'habitation *
Combien de personnes de votre foyer ont besoin d'un médecin traitant ? *
Vos droits à la sécurité sociale sont-ils ouverts ? *
Avez-vous une mutuelle à jour de cotisation ou une C2S en cours de validité ? *
Avez-vous emménagé récemment sur le territoire de la CPTS de l'Ozon (communes de la CCPO, Corbas, Solaize, Villette-de-Vienne ou Chuzelles) ? *
Nom de votre précédent médecin traitant
Votre précédent médecin traitant est-il toujours en activité ?
清除所选内容
Pouvez-vous vous déplacer au cabinet médical ?
清除所选内容
Etes-vous en ALD (affection longue durée) ?
Quel(s) sont vos antécédants principaux
Traitement de fond
Etes-vous suivi par un spécialiste ou un paramédical ? 
Travaillez-vous ? 
下一页
清除表单内容
切勿通过 Google 表单提交密码。
此内容不是由 Google 所创建，Google 不对其作任何担保。 举报滥用行为 - 服务条款 - 隐私权政策
Google 表单