แบบสำรวจการเดินทางก่อนเปิดเรียน (On-Site) ระหว่างวันที่ 26 ต.ค. 64 - 8 พ.ย. 64 [14 วัน] (สำหรับนักเรียน)
ด้วยมาตรการป้องกันการแพร่ระบาดของโรคติอต่อเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) โรงเรียนภูเก็ตวิทยาลัย จึงขอสำรวจการเดินทางของนักเรียนและบุคลากรโรงเรียนภูเก็ตวิทยาลัย ก่อนเปิดเรียนแบบ On-Site ในวันที่ 8 พ.ย.64
*เพื่อความถูกต้องของข้อมูล กรุณาให้ข้อมูลตามความจริงเพื่อประโยชน์ของนักเรียนและผู้ที่เกี่ยวข้องทุกคน (ข้อมูลจะเก็บเป็นความลับและไม่มีการเปิดเผยข้อมูลต่อสาธารณะ)*
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ตอนที่ 1 ข้อมูลเบื้องต้น
คำนำหน้าชื่อ *
ชื่อ - สกุล นักเรียน *
หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ *
ที่อยู่นักเรียน *
ผู้ปกครองนักเรียน ชื่อ *
ระดับชั้น (ม.) *
ห้อง *
เลขที่ *
ตอนที่ 2 ขอความร่วมมือตอบแบบสำรวจด้วยข้อมูลที่เป็นจริง เพื่อประโยชน์ต่อบุคลากรในโรงเรียนทุกคน
1. ระหว่างวันที่ 26 ต.ค. 64 - 8 พ.ย. 64 [14 วัน] นักเรียนได้เดินทางไปพื้นที่เสี่ยงหรือไม่ ตามคำสั่งศูนย์บริหารสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19) *
2. ระหว่างวันที่ 26 ต.ค. 64 - 8 พ.ย. 64 [14 วัน] นักเรียนได้เดินทางไปจังหวัดใดบ้าง ที่ไม่ใช่จังหวัดภูเก็ต โปรดระบุ *
ใส่ชื่อจังหวัดได้เลย เช่น พังงา
2.1 วันที่เดินทางไป
ถ้านักเรียนอยู่ในจังหวัดภูเก็ตไม่ต้องตอบ
MM
/
DD
/
YYYY
2.2 วันที่เดินทางกลับ
ถ้านักเรียนอยู่ในจังหวัดภูเก็ตไม่ต้องตอบ
MM
/
DD
/
YYYY
3. มีญาติมาเยี่ยมจากพื้นที่เสี่ยง *
4. ผู้ปกครองเป็นบุคลากรทางการแพทย์หรือสาธารณสุข ที่สัมผัสกับผู้ป่วยเข้าเกณฑ์สอบสวนโรค COVID-19 *
5. มีประวัติสัมผัสกับผู้ป่วยยืนยันโรคติดเชื้อไวรัส COVID-19 หรือไม่ *
6. อาการเบื้องต้นเพื่อเป็นข้อมูลวินิจฉัย
6.1  ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา ผู้ปกครองหรือบุตรหลานหรือตัวนักเรียนเอง มีอุณหภูมิ เกินกว่า 37.5 องศา *
6.2  ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา ผู้ปกครองหรือบุตรหลานหรือตัวนักเรียนเอง มีอาการไอแห้ง
Clear selection
6.3 ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา ผู้ปกครองหรือบุตรหลานหรือตัวนักเรียนเอง มีอาการอ่อนเพลีย
Clear selection
6.4 ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา ผู้ปกครองหรือบุตรหลานหรือตัวนักเรียนเอง มีอาการสูญเสียความสามารถในการดมกลิ่นและรับรส
Clear selection
สรุปผลใน ข้อ 6 ถ้ามีอาการตามที่แบบสำรวจให้รีบแจ้งครูปรึกษาโดยด่วน
7. ข้อมูลการรับวัคซีนของนักเรียน *
ความคิดเห็น หรือข้อเสนอแนะอื่นๆ
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Phuketwittayai School. Report Abuse
Google Forms