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Dossier d'ouverture enfant
Anamnèse initiale
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Tél. parents au travail
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Nom du père
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Nom de la mère
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Responsable des paiements
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Qui vous a recommandé notre bureau?
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Raisons de la consultation
Raisons de la consultation:
*
Your answer
Quand et comment ce malaise est-il survenu?
*
Your answer
Fréquence du malaise:
*
Your answer
Votre enfant a-t-il été traité pour cette condition?
*
Oui
Non
Required
Si oui, quand?
MM
/
DD
/
YYYY
Par qui?
Your answer
Décrivez la santé de votre enfant depuis sa naissance: (rhume, otites, problèmes respiratoires, etc.)
*
Your answer
Votre enfant consomme-t-il des médicaments?
*
Oui
Non
Required
Si oui, précisez:
Your answer
Combien de frère et de sœur:
*
Your answer
État de leur santé:
Your answer
Votre enfant a-t-il déjà subi une opération?
*
Oui
Non
Required
Si oui, précisez (même si mineure):
Your answer
Vous rappelez-vous de chutes ou de traumatismes physiques important depuis sa naissance?
*
Oui
Non
Required
Si oui, précisez:
Your answer
Ce problème est-il relié, selon vous, à un accident?
*
Oui
Non
Required
Si oui, précisez:
Your answer
Décrivez la naissance de votre enfant: ( voies naturelles, césarienne, forceps, provoquée, long, court, facile, complications, etc.)
*
Your answer
Nom de son médecin:
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A-t-il déjà consulté un chiropraticien avant?
*
Oui
Non
Required
Si oui, qui?
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Quand?
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Consentement au traitement d'un mineur:
J'autorise le chiropraticien à examiner mon enfant, à me donner le compte-rendu de l'examen et à lui prodiguer des soins chiropratiques s'il en a besoin. Les radiographies demeurent la propriété de la clinique.
Signature du parent responsable
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/
DD
/
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